心源性猝死1例的法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)分析

1臨床資料

1.1簡(jiǎn)要案情 2012年8月18日22時(shí)許，湖南省衡陽(yáng)市石鼓區(qū)一瓜子店老板陳某因價(jià)格問(wèn)題與顧客李某發(fā)生糾紛，二人口角后推扯、繼而扭打，后陳某倒地，送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

1.2尸體檢驗(yàn) 死者口鼻見(jiàn)暗褐色液體流出，雙手指甲呈紫紺色。右膝內(nèi)側(cè)見(jiàn)0.8×0.5cm擦傷；右脛前見(jiàn)18.0×0.5cm擦傷；右小腿外側(cè)1.2×0.1cm擦傷；右外踝0.3×0.2cm擦傷。腦溝變淺、腦回變寬，小腦扁桃體周見(jiàn)壓跡。兩肺各葉暗紅色，肺切面見(jiàn)紅色液體溢出，剪開(kāi)氣管及支氣管見(jiàn)少量暗紅色泡沫液體。心臟體積增大，重474g；心臟底部見(jiàn)灰白色、質(zhì)硬灶，大小7×5.5cm，局部心內(nèi)膜顏色蒼白，心肌局部變薄。左、右心室壁厚度各為1.5cm、0.4cm，室間隔厚1.6cm，各瓣膜口周徑依次為三尖瓣13.5cm、肺動(dòng)脈瓣8.5cm、二尖瓣11cm、主動(dòng)脈瓣7cm。各瓣膜未見(jiàn)異常。各心腔呈擴(kuò)張狀態(tài)。主動(dòng)脈見(jiàn)多處淺黃色粥樣斑塊。

1.3病理檢驗(yàn) 心臟：左側(cè)心室底部見(jiàn)灰白色陳舊性斑塊，心肌間質(zhì)淤血、水腫；部分心肌細(xì)胞肥大；心肌細(xì)胞彌漫性、小灶性溶解。左心室底部見(jiàn)片塊狀纖維瘢痕組織。二尖瓣、三尖瓣纖維組織增生。左冠狀動(dòng)脈見(jiàn)粥樣斑塊，官腔狹窄（III-IV級(jí)）。診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（III-IV級(jí)）、冠狀動(dòng)脈性心臟病，陳舊性心肌梗死。肺：肺泡壁毛細(xì)血管、肺小靜脈擴(kuò)張、淤血；部分肺泡腔內(nèi)見(jiàn)淡紅水腫液及紅細(xì)胞。診斷為急性肺淤血、肺水腫、肺出血。脾臟：脾竇擴(kuò)張、淤血；脾小體中央動(dòng)脈玻璃樣變性。腦：軟腦膜、蛛網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、淤血；腦實(shí)質(zhì)小血管擴(kuò)張、淤血。腦組織水腫；神經(jīng)細(xì)胞變性，部分神經(jīng)細(xì)胞核溶解。肝臟：肝竇、中央靜脈擴(kuò)張、淤血；肝細(xì)胞水腫，脂肪變性，門(mén)管區(qū)較多淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)。腎臟：腎小球毛細(xì)血管、腎間質(zhì)小血管擴(kuò)張、淤血；腎小管上皮細(xì)胞變性。

2討論

心源性猝死[1]是指由于心臟病發(fā)作而導(dǎo)致的出乎意料的突然死亡。猝死發(fā)生前可以有也可以沒(méi)有心臟病表現(xiàn)，其發(fā)生的時(shí)間是無(wú)法預(yù)測(cè)的。心源性猝死大約經(jīng)歷先兆癥狀、起病、心臟驟停和生物死亡四個(gè)階段。造成猝死的直接原因是心血管因功能的紊亂或喪失而不能維持大腦的供血從而導(dǎo)致人意識(shí)的喪失。根據(jù)大量病理資料，心源性猝死者常見(jiàn)有基礎(chǔ)的心臟結(jié)構(gòu)異常。臨床和生理研究分析也揭示了一些暫時(shí)性功能性因素，使原有穩(wěn)定的基礎(chǔ)心臟結(jié)構(gòu)異常并發(fā)不穩(wěn)定的心臟情況。在世界范圍，特別是西方國(guó)家，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病[2]是導(dǎo)致心源性猝死最常見(jiàn)的心臟結(jié)構(gòu)異常。在美國(guó)所有心源性猝死中，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及其并發(fā)征所致者高達(dá)80%以上。心肌?。ǚ屎裥?、擴(kuò)張型）占10%～15%。其余5%～10%的心源性猝死可由各種病因釀成。各種心臟結(jié)構(gòu)異常加之某些功能性改變，可影響心肌的穩(wěn)定性，誘發(fā)致命性心律失常：致死性快速性心律失常，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或心室停搏。

本例陳某右膝內(nèi)、雙脛前、右小腿外側(cè)、右外踝多處擦傷，符合鈍性外力作用，但屬于非致命傷。其主要病理改變有：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（III-IV級(jí)）；冠狀動(dòng)脈心臟病，陳舊性心肌梗死。②高血壓病，高血壓性心臟?。盒呐K體積增大，重量增加，左心室壁增厚；脾小體中央動(dòng)脈玻璃樣變性。③急性肺淤血、肺水腫、肺出血，提示左心衰。④腦水腫、雙手指甲呈紫紺色，提示缺氧。陳某生前患有\(zhòng)"冠心病\"、\"高心病\"等基礎(chǔ)性病變，死亡原因符合心源性猝死，肢體沖突和情緒激動(dòng)等是導(dǎo)致心源性猝死的誘因。

參考文獻(xiàn)：

[1]王恩華，崔軍，段惠軍，等.病理學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2003：129-134.

[2]趙子琴，陳玉川，王英元，等.法醫(yī)病理學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：370-386.編輯/孫杰