PICC異位因素分析及護理對策探討

摘要：目的 探討PICC異位出現的因素及其解決。方法 采用實證方法，對108例穿刺患者進行異位觀察，男性56例，女性51例，穿刺部位右側貴要靜脈42例，右側頭靜脈10例，右側肘正中靜脈11例，左側貴要靜脈22例，左側頭靜脈10例，左側肘正中靜脈13例，術后并發靜脈炎13例，血栓8例，導管異位8例，導管破損2例，穿刺點感染1例。結果 PICC異位和靜脈的選擇，置管長度、患者局部血管解剖變異、穿刺時患者體位、操作者送管技術等因素有關。結論 為降低PICC異位的出現，置管部位應選擇右上肢、貴要靜脈；改善送管時的患者體位；通過方法糾正，減少PICC異位。

關鍵詞：PICC異位；因素；護理；對策

PICC，英文全稱為peripherally insert-ed central catheters，是經身體外周的靜脈穿刺置入中心靜脈導管，這一技術也存在一些并發癥和危險，尤其是異位現象常常出現，發生率約為6.7%。導致導管異位的因素有多種，并導致很多并發癥出現如液體滲漏、肢體腫脹并疼痛等，也容易導致一些特殊的危險，使得治療在未完成的情況下而不得不拔出或者重置，給患者帶來痛苦。我科在2010年5月～2013年5月共置管108例，發生術后并發靜脈炎13例（12.03%），血栓8例（7.47%），導管異位8例（7.47%），導管破損2例（1.85%），穿刺點感染1例（0.92%）。現對導管異位的8例進行原因分析，并總結護理經驗。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組108例，男性56例，女性51例，PICC穿刺部位右側貴要靜脈42例，右側頭靜脈10例，右側肘正中靜脈11例，左側貴要靜脈22例，左側頭靜脈10例，左側肘正中靜脈13例，術后并發靜脈炎13例，血栓8例，導管異位8例，導管破損2例，穿刺點感染1例。

1.2 置管材料和方法 使用美國BD尖端開口式PICC導管及美國巴德三向瓣膜式PICC材料，規格為4F。操作方法按照美國靜脈輸液協會所制定的PICC操作規則和我國制訂的PICC操作規程進行。置管具體步驟為：測量穿刺點（要求患者手臂和軀體要在同一平面呈90°角，測量從穿刺點到右胸鎖關節，再根據皮下脂肪的厚度增加4-5cm）；對皮膚進行消毒，確保無菌；預沖導管；靜脈穿刺；置入導管；修正導管，安裝連接器；抽吸、沖洗、固定導管；胸部攝片定位、記錄[1]。

1.3導管異位判斷標準 置管后，拍攝胸片如果顯示PICC導管頭端不在上腔靜脈，進入頸內靜脈或其他血管、心臟部分即可定義為導管異位。

1.4異位部位 異位于頸內靜脈4例，右心房1例，對側鎖骨下靜脈1例，腋靜脈2例。

1.5不同靜脈置管異位發生情況見表1。

1.6 8例PICC異位的處理方法和結果見表2。

2 異位因素分析及護理對策

2.1 導管異位和靜脈位置選擇 從表1可以看出，不同位置的靜脈置管異位率不同。其中頭靜脈異位率最高（左側為20%，右側為9.09，），其次是正中靜脈次高（左側為7.69%，右側為9.09%），再次是貴要靜脈最低（左側為4.54%，右側為4.76）。左上肢異位率為8.89%，右上肢異位率為6.34%，左上肢比右上肢異位率略高，這和靜脈解剖結構有著密切關聯。左上肢異位率高于右上肢原因是左上肢到達上腔靜脈距離高于右上肢。在置管選擇中，由于大多數患者需要右手工作，因此大都選擇左上肢來置管，盡可能取得患者的理解和配合[2]。從上述分析看來，穿刺者需要具備較好的理論知識和經驗，并首選右側貴要靜脈。

2.2 外測量方法 本組1例異位入右心房，因穿刺時采用的外測量方法（從穿刺點到右胸鎖關節再向下反折到第三肋）所至，測量方法改變后（測量從穿刺點到右胸鎖關節，再根據皮下脂肪的厚度增加4～5cm），異位入右心房的情況消失。因此，外測量方法會影響導管異位。因此，在臨床中，應探索符合我國患者的外測量方法，如從穿刺點到右胸鎖關節再向下反折到第二肋，也可采用本組的方法，這些測量方法還在進一步研究中，僅供參考。

2.3 導管異位和患者局部血管解剖變異有關 本組1例異位入對側鎖骨下靜脈，后在B超引導下退管10cm，患者坐位，再次送管，送管的同時沖0.9%生理鹽水，導管尖端至上腔靜脈下1/3段，從這些情況可以看出血管解剖變異是不可避免的，產生導管異位在所難免。因此，在送管時如遇到問題，不能強行送管，避免導管損傷，致使血管內膜受損，同時不能輕易撤出導絲，避免浪費導管，在確保導管無菌情況下，及時進行透視或造影，確定導管位置，查明血管走向，再進行定奪[3]。

2.4 患者體位的關系 相關研究表明，如郭麗娟等認為，讓患者上身直立，手臂外展90°，頭偏向穿刺側肩部，緩慢注射10～20ml生理鹽水，借助重力可避免導管置入頸內靜脈。合理的體位對送管有利，并有效避免導管異位。

3 小結

PICC置管異位和靜脈選擇、體位、血管解剖、外測量方法、操作技巧等有著密切關系，大多數異位可以通過相關方法糾正。因而，操作者需要對上臂靜脈解剖位置較為熟悉，根據送入長度調整體位實現恰當送管的目的。

參考文獻：

[1]郭麗娟.王立.任少林，等.預防PICC置管并發癥的護理方法[I].實用護理雜志，2003，19（7）：5-6.

[2]王春蘭，張美英，張婉平，等.PICC異位頸內靜脈的復位方法改進[J].中華護理雜志，2010（06）：23-25.

[3]馬艷蕊，牛松濤，劉亞麗，等.經外周中心靜脈置管異位32例原因分析與對策[J].中國誤診學雜志，2011（21）：35-37.

編輯/王敏