雙下肢按摩預防腹腔鏡下子宮全切術后下肢深靜脈血栓的療效評估

摘要：目的 評估雙下肢按摩在常規護理的基礎上預防下肢深靜脈血栓的療效。方法 2000～2013年在腹腔鏡下行子宮全切的患者232例隨機分為試驗組和對照組，試驗組118例在常規護理的基礎上采用雙下肢按摩干預；對照組114例采用子宮全切術后護理常規。分別于手后第3 d、7 d、14 d觀察并記錄下肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張的癥狀和體征，監測D2聚體、下肢靜脈彩超情況。結果 試驗組發生深靜脈血栓4例，約占3.5%，對照組8例，約占6.7%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。在臨床癥狀方面，試驗組發生下肢疼痛和腫脹者32例，對照組51例，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。D2聚體試驗組（0.40±0.1）mg/L，對照組（0.58±0.2）mg/L，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 在常規術后護理的基礎上，早期活動和局部下肢按摩可以減輕患者的臨床癥狀，減少下肢深靜脈血栓發生，但沒有統計差異，需要進一步大樣本隨機對照試驗評估。

關鍵詞：深靜脈血栓；子宮全切術；按摩

深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈管腔內的不正常凝結，阻塞管腔，導致靜脈回流障礙，約80%～90%發生在下肢[1]。下肢深靜脈血栓是婦科惡性腫瘤術后常見的并發癥，其流行病學顯示婦產科外科手術后深靜脈血栓發生率約為8%～13%[2]。主要癥狀為下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張。下肢深靜脈也是發生肺栓塞的高危因素。一旦發生可能導致嚴重后果，所以術后預防下肢深靜脈血栓非常重要，傳統的方式多為藥物預防，如低分子肝素、抗血小板藥物等[3]。有研究評估運動處方可明顯降低子宮全切術后深靜脈血栓形成風險，本研究評估雙下肢按摩在常規護理的基礎上預防下肢深靜脈血栓的療效。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2000～2013年在腹腔鏡下行子宮全切的患者232例，平均年齡30～68歲，因患子宮肌瘤101例，子宮腺肌病62例，宮頸病變51例，子宮內內膜癌10例，卵巢癌6例，其他2例，均行腹腔鏡下子宮全切。采用隨機數字表法隨機分為兩組，對照組114例采用子宮全切術后護理常規，試驗組118例在常規護理的基礎上采用雙下肢按摩干預。兩組患者一般資料無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 對照組術后給予抗感染、止血、補液及對癥治療，給予一般婦科護理常規，子宮全切術后護理常規，術后6 h給患者改加枕平臥位，每2 h翻身、叩背1次，由護理人員告知患者早期活動，選擇深呼吸、下肢按摩、膝關節屈伸、抬腿、踝關節環轉、足趾屈伸等了，運動的強度以患者不產生不適為原則，術后1 d起上午、下午、晚上3次，30 min/次。試驗組術前由責任護士宣教術后早期活動的重要性及術后回到病房進行雙下肢按摩的方法及意義。患者術后回到病房同樣給予對照組護理外，在患者處于麻醉狀態時由責任護士即給予有效的雙下肢按摩，使雙下肢間斷性處于被動活動狀態。具體做法如下：檢查評估患者的麻醉情況及雙下肢的活動能力，觀察患者的皮膚顏色、皮膚溫度有無異常；輕輕活動患者雙腿，使之處在功能舒適位，用棉墊墊在患者足跟下，使患者的足跟與床面成25°～30°。患者小腿略懸空；洗凈雙手，涂潤膚油，從患者足部遠端開始向心端按摩，每側肢體按摩5～6 min；雙手按摩壓力要適中，用抓捏按摩法為患者按摩腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌等，每次抓捏5 s放松5 s，以保持下肢肌肉泵功能。術日至術后第2 d早、午、晚、睡前由責任護士及當班護士進行按摩；為患者進行按摩的護理人員均接受過培訓，按摩手法統一、標準。

1.3觀察指標 術后觀察2 w，分別于手后第3 d、7 d、14 d觀察并記錄下肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張的癥狀和體征，監測D2聚體、下肢靜脈彩超。下肢深靜脈血栓形成的診斷標準參考中華醫學會外科學分會血管外科學組2008年《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[4]。

1.4統計學方法 數據采用SPSS 18.0統計軟件包進行統計分析，計量資料采用U檢驗比較組間差異，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

對照組232例腹腔鏡下全子宮切除的患者術后發生深靜脈血栓12例，占5.4%，發生時間在術后2～7 d，其中試驗組8例，約占3.5%，對照組8例，約占6.7%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。所有發生深靜脈血栓患者經溶栓、抗血小板、抗凝治療后好轉，無死亡病例。在臨床癥狀方面，試驗組發生下肢疼痛和腫脹者32例，對照組51例，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。D2聚體試驗組（0.40±0.1）mg/L，對照組（0.58±0.2）mg/L，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3討論

子宮全切術后發生下肢深靜脈血栓的原因可能與手術后長期臥床，其發病主要與靜脈血流緩慢、血液高凝狀態、血液成分改變、血管內皮損傷有關，此外術前禁食水，清潔灌腸而又補液不足易造成體液缺失脫水，血液濃縮誘發靜脈血栓的發生。有研究顯示，患者術后絕對臥床6 h，腹部壓砂袋8 h，導致下肢靜脈回流減慢，手術及創傷直接損傷血管內皮細胞，并使機體處于應激狀態，細胞因子間接損傷血管內皮細胞，引起血液高凝狀態。術后機體將動員一切凝血機制，加之止血藥的應用，也易引起血液高凝狀態這些可能都是子宮全切術后發生深靜脈血栓的危險因素。還有研究提示腹腔鏡氣腹的壓力使下腔靜脈受壓，靜脈回流受阻，也為深靜脈血栓形成產生了條件，腹腔鏡手術也可能誘導凝血活性，血小板活化也是深靜脈血栓形成的高危因素。

本組資料中深靜脈的血栓的總體發生率5.4%，低于先前研究水平，可能與采用的腹腔鏡手術有關，因為其創傷更小。鑒于以上危險因素，術后如能早期雙下肢按摩能有效地提高下肢靜脈回流，對防止子宮全切術后深靜脈血栓起到了積極的預防作用。本研究顯示，試驗組患者深靜脈血栓的發生率與對照組比較差異無統計學意義，可能與采用了基礎常規護理，早期活動使兩組的療效差異減少，因目前的樣本量較少，故檢驗效能不足有關。但從發生例數上看，試驗組比對照組發生深靜脈血栓少。在改善臨床癥狀方面，本研究結果顯示可明顯減輕術后發生下肢腫脹和疼痛癥狀，但在改善下肢淺靜脈曲張沒有差異。

綜述所述，在常規術后護理的基礎上，早期活動和局部下肢按摩可以減輕患者的臨床癥狀，減少下肢深靜脈血栓發生，但沒有統計差異，需要進一步大樣本隨機對照試驗評估。

參考文獻：

[1]豆貝貝.踐行快速康復外科理念對子宮全切術后下肢深靜脈血栓形成的影響[D].河北醫科大學，2013.

[2]李力.婦產科術后下肢靜脈血栓的診斷與處理[J].中國實用婦科與產科雜志，2007，02：147-148.

[3]金力，沈鏗，郎景和，等.婦科腫瘤術后并發深靜脈血栓的診治與預防[J].中華婦產科雜志，1999，08：39-41.

[4]李曉強，王深明.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）[J].中國醫學前沿雜志（電子版），2013，03：53-57.

編輯/張燕