急性膽源性胰腺炎52例的臨床觀察

摘要：目的 觀察急性膽源性胰腺炎的臨床特點及治療效果。方法 回顧性分析2011年2月～2014年2月我院收治的52例急性膽源性胰腺炎患者的臨床資料，手術治療10例，非手術治療42例。結果 42例患者經保守治療后病情好轉出院，10例手術術后恢復良好，治愈出院。結論 急性膽源性胰腺炎早期均可行非手術治療，且效果滿意。待胰腺炎癥、水腫、膽道梗阻解除后再行手術治療，可減少手術的風險。

關鍵詞：急性胰腺炎；膽源性胰腺炎；膽道梗阻；臨床觀察

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是最常見的胰腺疾病，也是外科常見急腹癥之一，其中最常見的是膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）。ABP由膽管疾病誘發，包括膽石癥、膽道蛔蟲病及先天性膽總管囊腫等多種疾病，治療分為非手術保守治療和手術治療，我院自2011年2月～2014年2月收治的52例ABP患者，療效滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組52例急性膽源性胰腺炎患者，其中男34例，女18例；年齡18～70歲，平均年齡（56.5±4.2）歲，臨床上有不同程度的上腹痛、發熱、腹脹、惡心、嘔吐及黃疸等癥狀，體格檢查：均有體溫升高，體溫>38.5℃者15例，根據臨床癥狀、體征、血淀粉酶檢查及影像學檢查（B超或CT）確診為ABP。

1.2ABP的診斷標準[1]：①上腹部疼痛，同時伴有壓痛。②血淀粉酶或尿淀粉酶異常增高。③血清膽紅素>40 mg/L或AKP>225 U/L，或ALT>75 U/L。④B超或CT檢查提示膽總管下端結石，膽總管不同程度擴張和急性胰腺炎改變。⑤排除其他原因引起的胰腺炎（酒精性、高鈣血癥、高脂血癥和外傷）。30例患者既往有明確膽石癥病史，經影像學檢查及手術證實有膽囊結石12例，膽總管擴張、膽總管結石7例（其中出現梗阻性黃疸3例）、肝內膽管結石1例，膽總管囊腫2例。

1.3病例分型 本組病例根據病情及有無膽道梗阻可分為輕型非梗阻30例、輕型梗阻6例、重型非梗阻12例及重型梗阻4例。

1.4方法 ①保守治療，輕型非梗阻與重型非梗阻患者共42例均給予非手術治療，包括禁飲食、胃腸減壓、吸氧、解痙；補液、糾正酸堿平衡失調，防止水電解質紊亂及休克；抑制胰腺分泌及應用胰酶抑制劑（生長抑素等）；改善胰腺微循環及預防感染應用抗生素等。②手術治療，輕型梗阻與重型梗阻患者共10例在上述保守治療的基礎上，均及時采取措施解除膽道梗阻，其中6例患者行內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）、內鏡下乳頭括約肌切開術（EST）及鼻膽管引流術（ENBD），4例行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術。

2結果

ABP不伴有膽道梗阻的42例患者經非手術保守治療后病情好轉出院，未出現胰腺假性囊腫、胰腺膿腫及胰腺壞死等并發癥，平均住院（16.5±7.2）d；其中8例在病情穩定后2～4w行腹腔鏡膽囊切除術（LC）切除病灶，術后恢復好，治愈出院。ABP伴有膽道梗阻的10例患者中，6例行內鏡治療，經ERCP檢查后均發現膽總管有大小不等單枚或多枚結石，1次取盡8例，2次取盡2例，術后無并發癥發生，平均住院（20.2±7.6）d，全部治愈出院，無其他并發癥發生。

3討論

急性胰腺炎是臨床常見急腹癥之一，其中國內40%～52%與膽道疾病有關[2]，由此引起的急性胰腺炎稱為急性膽源性胰腺炎（ABP）。現代研究認為，急性膽源性胰腺炎主要發病機制是膽道結石移行排出過程中引起短暫的壺腹部梗阻，膽管高壓，膽道感染或Oddi括約肌功能障礙，使膽汁返流入胰管，導致胰管及胰泡破裂，胰液外滲，破壞了胰液正常防御機制的結果[3]。

ABP一旦確診，主要依靠影像學檢查鑒別有無膽道梗阻[4]。超聲是最經典的檢查方法，缺點是敏感性低，對微小結石很難發現，尤其是膽總管末端的結石因腸內氣體及腹部脂肪的干擾沒有良好的聲窗對比，難以確切顯示結石，只能發現膽管擴張等結石梗阻的間接征象。CT是臨床上常用的影像學檢查方法，敏感性較高。ERCP能直接使膽管顯影，清晰顯示膽管全貌和結石的大小、部位及數目。但ERCP為侵入性檢查，不能作為常規檢查。

對于輕型急性膽源性胰腺炎的治療，現在的意見較為統一，既早期非手術治療，病情緩解后，可擇期手術，去除病因，而對于重癥急性膽源性胰腺炎，因其病情復雜，早期手術的并發癥率、死亡率較高，早期非手術治療，則可能因膽胰排流障礙，不能及時通暢引流，使得膽道感染和胰腺炎癥持續加重，并繼發器官功能衰竭甚至死亡，這給臨床上治療重癥急性膽源性胰腺炎帶來了困難和矛盾，解除梗阻、抑制胰腺分泌、控制炎癥、代謝支持是治療此病的4大關鍵。對于已證實ABP伴有膽道梗阻者應在非手術治療的基礎上早期解除梗阻。研究表明，ABP嚴重程度與梗阻因素持續時間呈正相關，及早解除膽道梗阻，終止高壓膽汁進入胰腺，常規引流是治療關鍵。對ABP不伴有膽道梗阻者主要采用非手術治療，生長抑素類藥物和新型有效抗生素及靜脈營養等其他相關輔助治療可以有效控制病情；對伴有膽道梗阻者在內科治療的基礎上應早期內鏡治療解除梗阻，通暢引流，EST取石及ENBD常能取得良好效果。

總之，筆者認為急性膽源性胰腺炎早期均可行非手術治療，且效果滿意。待胰腺炎癥、水腫、膽道梗阻解除后再行手術治療，可減少手術的風險。

參考文獻：

[1]中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南（草案）[J].現代消化及介入診療，2007，3（12）：206-208.

[2]楊連營.急性膽源性胰腺炎治療分析[J].青島醫藥衛生，2008，（3）：7.

[3]邵子力，彭和平，汪普寧.急性膽源性胰腺炎腹腔鏡手術時機的探討[J].廣東醫學，2007，（7）：55.

[4]朱小建，葛林.急性膽源性胰腺炎外科治療方法的臨床探討[J].中國現代醫生，2008，46（1）：21.

編輯/許言