早產兒的管理

胎齡<37w出生的新生兒稱早產兒。隨著圍生期醫學和新生兒醫學的不斷發展，早產兒出生率不斷上升，存活者的體重和孕周不斷降低。由于體重極低、胎齡極小、各個器官發育極不成熟，早產兒的患病率和死亡率極高，遠期發育障礙的發生率遠高于正常發育的新生兒。早產兒的搶救和治療過程給家庭和社會帶來極其嚴重的經濟負擔和社會心理負擔，不能不引起人們的重視。本文作者在兒科工作20多年，現將對早產兒的管理經驗總結如下。

1 出生前的管理

了解導致早產的原因、提高預防意識、減少其出生率是擺在產科面前的重要課題。

1.1發生早產的危險因素

1.1.1多胎妊娠 多胎妊娠是引起早產兒出生的重要高危因素。多胎妊娠胎兒有著與單胎妊娠胎兒不同的發展規律，其平均孕周較單胎妊娠明顯縮短[1]。多胎妊娠每增加一個胎兒，預產期約平均提前2～3w[2]。隨著促排卵藥物的應用和體外受精技術的不斷提高，多胎兒的發生率呈逐年上升趨勢。

1.1.2妊娠期高血壓疾病 妊娠期高血壓疾病基本病理變化是全身小動脈痙攣，嚴重者可導致全身多臟器功能受損。不僅因胎兒胎盤血循環不良直接影響胎兒供氧和生長發育，同時考慮到危及孕婦的安全不得不提前終止妊娠。

1.1.3胎膜早破 胎膜早破是導致早產的重要危險因素。因胎膜破裂、羊水過少、臍帶受壓、胎兒窘迫、宮內感染等，常導致醫源性早產。

1.1.4其他產科因素 先天子宮發育異常、胎盤早剝和前置胎盤也常常是引起胎兒窘迫、胎兒生長受限、早產的危險因素。

1.2妊娠期預防

1.2.1母體治療 實施產前健康教育干預，規范促排卵藥物的管理及輔助生育技術的應用；已經發生多胎妊娠者施行多胎妊娠減滅術控制妊娠胎兒的數量來改善胎兒預后。

1.2.2胎兒監護 孕晚期應加強胎兒、胎盤功能的監測，進行電子胎心監護，胎心過緩、基線變異消失、NST無反應型、出現晚期減速或重度變異減速往往是胎兒宮內嚴重缺氧的圖形。B超及彩色多普勒超聲檢查也能準確反映臍血流阻力，B超同時也在早期診斷胎盤早剝、前置胎盤、胎兒畸形中起到重要作用。

1.2.3宮內治療 對早產不可避免的孕婦，應用腎上腺皮質激素治療，不僅促進胎肺成熟，加速肺泡表面活性物質生成，降低早產兒呼吸窘迫綜合征的發生率，還能降低早產兒心室內出血及顱內缺血發生率，從而改善早產兒的預后。

2 出生時的管理

分娩時產科兒科聯合共同搶救治療早產兒是改善早產兒近遠期預后的重要舉措。

2.1積極復蘇 新生兒出生時復蘇的時機與實效性對預后至關重要。產科醫生和兒科醫生要密切合作，做到復蘇過程迅速、輕柔而奏效，時時對復蘇效果進行仔細評估，最大限度的使新生兒復蘇達到最佳效果。在轉運途中也同樣重要，且對復蘇結局和病情恢復均有很大影響，不僅僅只是移送。

2.2保暖 出生時的保暖對成功復蘇和預后起首要作用，胎兒體溫永遠高于母親，多在38℃。有資料表明，產房中有很多早產兒體溫低于36℃，轉入ICU時就更低，這種低體溫與死亡率和發病率相關。因此，無論是陰道分娩還是剖宮產，要做到當胎兒離開宮腔的瞬間即采取保暖措施。所以應提前提高產房溫度到27℃～28℃，準備好開放式遠紅外床和暖包及預熱嬰兒培養箱。娩出后應馬上擦干水分，并用干燥、預熱的毛毯包裹，盡量不裸露，在復蘇處理后盡快放在預熱的嬰兒培養箱中。及時清除口鼻粘液，無菌條件下結扎臍帶。一般不必去除皮膚上可保留體溫的胎脂。

2.3復蘇用氧 對經皮血氧飽和度低于85%～87%并有呼吸困難者，應給予吸氧。有證據表明，開始復蘇氧濃度為0.3不僅提供足夠的氧而且并發癥更少[3]。但如果有效通氣持續90s心率不增加或氧飽和度增加不滿意，應考慮用100%氧，切勿遲疑不決。

2.4通氣策略 通氣時頭部須輕度仰伸，吸凈口鼻后輕輕捏動復蘇氣囊即見胸廓抬舉，隨之膚色漸漸轉紅，四肢也開始活動。 對有呼吸困難的輕度或早期新生兒呼吸窘迫綜合征、濕肺、感染性肺炎及呼吸暫停等可予氣管插管，機械通氣。根據早產兒的成熟度氣管內注入肺泡表面活性物質。

2.5復蘇用藥 早產兒因胸壁太薄故一般不輕易采用胸外心臟按壓而主張用藥。腎上腺素優先考慮靜脈滴劑量，但在危急和未建立靜脈通路時仍可氣管內給藥。目前仍建議用0.01～0.03mg/kg[4]。碳酸氫鈉一般不推薦使用，只在嚴重窒息且其他復蘇手段無效、復蘇延長的特殊情況下可考慮使用。有學者提出，對早產兒可用生理鹽水充分擴容糾正代謝性酸中毒，且可降低高鈉和高滲血癥的風險[5]。

2.6預防感染 分娩全程均要預防感染，嚴格無菌操作。

3 出生后的管理

早產兒不宜母嬰同室，均應送人高危新生兒室進行監護。

3.1一般護理 護理人員應具備高度責任心，且具有豐富學識及經驗，對早產兒喂養、穿衣、試表及換尿布等工作需在嬰兒培養箱中輕柔完成，避免不必要的檢查及移動，以減少醫護刺激。

3.2保暖 早產兒在嬰兒培養箱中，箱溫應保持在中性溫度?；驅⑾錅卣{節至使早產兒右上腹部皮膚的溫度在36.5℃。

3.3供氧 勿常規使用，僅在發生青紫及呼吸困難時才予吸氧，氧濃度以30%～40%為宜，或測定動脈血氧分壓值，監測該值在13.33kpa內尚屬安全。且不宜長期持續使用。

3.4腦室內出血的藥物預防 目前主張對早產兒出生后6h內預防性應用苯巴比妥，可降低腦室內出血及嚴重腦室內出血的發生。靜脈推注苯巴比妥負荷量為20mg/kg.d，24h后予維持量5mg/kg.d，共5d。

3.5防止低血糖發生 低血糖易引起腦損傷，導致低血糖腦病，造成不可逆性中樞神經系統損傷。

3.6喂養 早期對早產兒進行營養干預是促進其追趕生長的主要措施[6]。因此，對能進食的早產兒應首選母乳喂哺，不能喂哺者可由母親 擠出乳汁經鼻飼或口飼喂哺。30d后加人乳強化劑，可持續到體重至少2000g。其次為人乳，但捐獻奶中以成熟乳居多，成熟乳喂養早產兒并不合適。因此，若無早產母乳或早產人乳，則應予市售的專用于早產兒的配方奶為好。早產兒配方奶一般用到早產兒體重達5000g時，可換用標準配方奶。每天詳細記錄出入量、準確測量體重，以便分析、調整喂養方案，滿足能量需求。

3.7維生素及鐵劑的供給 由于早產兒體內各種維生素及鐵的儲存量少，生長又快，因此完全用母乳或人乳喂養的早產兒需另外補充維生素、礦物質及鐵。早產兒配方奶喂養的早產兒，應根據配方奶的成分來決定添加與否。不能經胃腸內喂養者，應進行全靜脈營養。

3.8預防感染 為護理中極為重要的一環。需做好早產兒室的日常清潔消毒工作。用具要無菌，每天更換氧氣瓶、吸引器、培養箱中的濕化用水。要嚴格執行隔離制度、無菌技術操作。護理人員按期做鼻咽拭子培養，感染及帶菌者應調離早產兒室工作。早產兒中有感染者宜及時治療。有傳染病者及時隔離。

4 隨訪和預后

出院后隨訪，仍然是早產兒的整個治療中不可缺少的組成部分，對于早產兒生存質量，最大程度地減少不良預后，保證其能夠健康成長等方面十分重要。也是對住院期間監護和治療結局的檢驗和評估，并且可以依據隨訪后發現的嚴重合并癥回顧檢討早期監護和治療過程中值得改進的問題，并為相關的研究積累資料。

總之，降低早產兒的出生率，減少早產兒死亡率及并發癥，改善早產兒近遠期預后的任務十分艱巨，只有各級政府、婦女保健機構、產科、新生兒科等各個部門大力合作，共同努力，加強孕期、圍生期保健，減少和避免孕母、胎兒的危險因素，做到提前預防、早期發現、早期治療、早期干預將是降低早產兒出生率、改善早產兒預后的重要舉措。

參考文獻：

[1]杜娟，宋微微，魏軍，等.三胎與單胎妊娠胎兒生長發育的比較[J].中華婦產科雜志，2003，38（1）：11-13.

[2]杜娟，張燕.三胎妊娠的胎兒發育及適宜分娩孕周[J].中國實用婦科與產科雜志，2007，23（9）：698-700.

[3]Vento M， Moro M，Escriq R，et al.Preterm resuscitation with low oxygen causes less oxidative stress，inflammation，and chronic lung disease[J].Pediatrics，2009，124：439-449.

[4]Kattwinkel J，Perlman J，Aziz K，et al.Neonatal Resuscitation：2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitatiion and Emergency Cardiovascular Care [J]. Pediatrics，2010，126（5）：e1400-e1413.

[5]De Almeida MF，Guinsburg R.Controversies about the resuscitation of extremely preterm 電話號碼：15984832285infants in the delivery room[J].J Perinatol，2005，81（S1）：3-15.

[6]趙慧，梁敏，顏春英，等.惠氏早產兒配方奶營養干預對早產兒追趕生長的效果分析[J].西部醫學，2011，23（10）：1936-1937.

編輯/哈濤