鏡像療法在腦卒中康復治療中的應用

腦卒中是一種嚴重威脅人類健康和生命的疾病，具有高發病率、高死亡率、高致殘率的特點。近年來，隨著重癥監護和綜合搶救技術的發展，腦卒中患者死亡率已顯著下降，而致殘率反逐步增高，給個人、家庭和社會帶來沉重負擔。因此，如何改善腦卒中患者的功能障礙，提高其生存質量，是廣大康復醫學工作者關注的重要內容。

目前，針對腦卒中運動功能障礙的康復技術主要有：神經發育技術、運動再學習、生物反饋、神經肌肉電刺激、減重步態、運動想象、強制性使用、康復機器人等。上述技術中，主動訓練雖對患者康復發揮重要作用，但對運動功能有一定要求；被動訓練沒有患者的主動參與，療效甚微；多數治療需特定的醫療設備，限制了臨床應用。鏡像療法作為運動想象療法的一種，具有適用范圍廣、治療效果好、投入成本少等優點，是一種具有良好應用前景的腦卒中康復治療新方法。

1鏡像療法的產生及應用領域

鏡像療法又稱鏡像視覺反饋療法，1994年由Ramachandran教授最早將其應用于截肢后幻肢痛的治療中，并于1996年公布了對其的第一項研究，表明了鏡像療法可減輕或消除幻肢痛。1999年，Altschuler在柳葉刀上發表文章，初步證實了鏡像療法在腦卒中偏癱患者運動功能康復中的積極作用。McCabe和Moseley分別于2003年和2004年對鏡像療法治療復雜性區域疼痛綜合征進行了研究，得出鏡像療法可以有效減輕CRPS疼痛的結論。Rosen 和Lundborg于2005年應用鏡像療法治療周圍神經損傷取得良好效果。之后關于鏡像療法的研究也主要集中于上述病癥的康復治療中。

2腦卒中的鏡像治療

2.1裝置與操作方法 早期鏡像療法是利用鏡盒裝置來進行，將平面鏡直立于長方形盒內部的正中矢狀面上，盒子的頂面及靠近使用者的側面被移除。之后根據研究的不同需要，對鏡盒裝置進行了多種設計，最簡化形式為在患者面前沿正中矢狀面垂直放置一面鏡子。鏡子大小的選擇，以可以看到健側肢體在鏡子內反射的所有活動、但不能看到患側肢體為準。

訓練時患者將肢體對稱地置于鏡子兩側，身體稍偏向健側以便能觀察鏡面上健側肢體反射出的鏡像、而患側肢體則被鏡子擋住不進入視野，盡量使雙側肢體做一致的動作，觀察健側肢體活動在鏡面中的成像并將其想象成患側肢體的運動。

2.2神經生理學機制 目前研究已經證明鏡像療法在腦卒中運動功能障礙治療中的積極作用，但其神經生理學機制尚不明確。討論的有：①習得性廢用的減輕：傳統理論認為腦卒中后偏癱是中樞神經不可逆損傷的后果，然而目前某些研究[1]指出，在神經結構損傷的同時，還可能存在可逆的功能受損，這是由于腦卒中后患側肢體運動的減少及本體感覺的喪失，造成了大腦功能平衡移動及區域重繪，產生習得性廢用，鏡像療法通過提供適當的視覺輸入，提高了患側肢體的存在意識，使廢用區域重新啟用，令平衡反向移動，從而產生大腦結構的使用-依賴性功能重組，減輕習得性廢用[2]。②鏡像神經元機制：鏡像療法中的\"觀察與想象\"激活了鏡像神經元系統，其鏈接了大腦中的某種視覺運動回路，激活了動作理解、動作模仿、運動想象及運動學習等重要的神經生理學過程[3]，促進了腦功能重組，從而改善運動功能。③PM理論：中樞神經系統中儲存的某種\"模式圖\"起著運動計劃的作用，腦卒中患者盡管存在運動功能障礙，但\"模式圖\"仍保存完整或部分存在，其在對偏癱肢體的運動想像中得到與實際活動中同樣的強化[4]，從而改善運動控制協調性，提高運動技巧，加速和完善運動學習過程。④視覺反饋機制：通過鏡像療法中\"看到患肢動、而實際未動\"的視覺錯覺，不斷將運動信息從受損側的神經傳導通路輸入，通過皮層對運動感覺輸入的應答，促進了腦功能重組，誘發了隨意性運動。上述關于鏡像療法神經生理學機制的探討，仍需大量研究證實。

2.3研究現狀 1999年，Altschuler以9例患者為樣本，對鏡像療法改善偏癱上肢功能的效果進行評價。實驗組接受鏡像療法，2次/d，15 min/次；對照組以塑料板代替進行同樣治療，4w后采用-3 to+3量表評估顯示鏡像療法能改善關節活動度，并提高運動速度及準確性。2008年，Yavuzer對40例腦卒中患者進行隨機對照研究，在傳統康復治療基礎上，實驗組接受鏡像療法，對照組同樣以塑料板代替，30min/d，持續4w，并進行6個月的隨訪，采用Brunnstrom分期、MAS及FIM量表進行評估，顯示鏡像療法能明顯改善腦卒中患者的手部運動功能，但對肌張力影響較小。之后對上肢的研究，先后有Cacchio的實驗表明，鏡像療法能顯著改善腦卒中后伴CRPS I期患者的運動功能，并減輕疼痛，VAS評分低于對照組；Dohle的研究表明，鏡像療法早期運用能明顯改善腦卒中患者的感知覺和運動功能，上肢動作研究量表評分高于對照組；Michielsen的研究表明，鏡像療法能改善腦卒中患者的運動功能，主要體現在Fugl-Meyer運動評分量表方面。Sutbeyaz S于2007年選取40例無踝背屈運動的腦卒中患者進行隨機對照試驗，首次將鏡像療法應用于腦卒中偏癱下肢運動功能的康復治療中，實驗選用Brunnstrom分期、MAS、功能性步行量表、FIM量表進行評價顯示：實驗組較對照組上述結果明顯改善。

國內的相關研究較晚，且數量少。2009年，朱琳對35例腦卒中患者進行了手部鏡像治療的研究，實驗前后采用Brunnstrom手運動功能分期、MAS及FIM量表評估，結果顯示鏡像療法能改善卒中后偏癱患者的手功能，降低手致殘率，但對緩解痙攣作用不明顯。2011年，張洪翠的研究顯示，鏡像療法能改善偏癱患者患側上肢的運動功能、減輕疼痛，但對患者的日常生活活動能力及痙攣狀態無影響。同年，鄒智等的研究表明鏡像療法結合任務導向性訓練能改善腦卒中患者的上肢功能，但對日常生活活動能力無影響。

現有資料顯示，鏡像療法可促進腦卒中患者偏癱肢體運動功能的恢復及日常生活活動能力的提高，但由于研究量少、樣本量小、納入人群不統一、評估方法差異大及結局指標評估時間不一致等因素的干擾，對該領域的研究還咎待深入和提高。

2.4 BOLD-fMRI技術在鏡像療法研究中的應用 自20世紀90年代發展起來的BOLD-fMRI技術為研究腦卒中后腦的可塑性改變提供了嶄新的研究手段，它可準確、直觀地觀察到腦功能區的激活、消失或移位，對康復治療效果及預后的判定有指導意義[5]。目前國內外已有學者將其應用于鏡像療法對腦卒中的康復治療的研究中：Michielsen等的實驗中選取了部分病例進行對比，得出僅在鏡像組觀察到治療后激活轉向傷側初級運動皮層的結論；朱琳等的實驗中選取了2例進行fMRI非量化指標的觀察：訓練前fMRI顯示僅有非損傷側第一運動區被激活，鏡像療法后在傷側第一運動區、輔助運動區及健側第一運動區均有高信號顯示。上述fMRI研究的結果均支持鏡像療法治療可以激活病變側運動皮層的結論；但目前其研究方法的局限性體現在：樣本量小；對比實驗少；以定性觀察為主，未定量測定運動功能區的激活體積，不能為實驗提供客觀精確的量化指標等。

2.5前景展望 鏡像療法是一項有效的康復治療技術，其設備簡單、對場地要求不高、操作方法易掌握、副作用小，適合廣大基層醫院、社區康復機構推廣應用，也適合恢復期患者在家中自主訓練，不但提高了康復效率，也加強了患者的主動性，符合現代康復醫學的理念。

另外，鏡像療法以其獨有的治療特點，彌補了傳統康復治療的不足：①可早期介入軟癱期；②對遠端肢體運動功能障礙的療效較好；③為臨床治療難度高的疼痛、感知覺障礙、偏側忽略等提供了有效方法；④其雙側肢體的訓練更有利于整體康復；⑤可緩沖消耗體力較多的傳統康復治療。鏡像療法結合其它康復治療技術的綜合康復治療，符合現代康復醫學模式的要求。

雖然目前鏡像療法還存在適應癥的合理選擇、治療的進一步規范等問題；在臨床應用時也可能出現頭痛、惡心等副作用；也會因個體想像能力的差異，導致不同的治療效果，但它仍不失為一種具有良好應用前景的腦卒中康復治療方法。盡管目前僅幫助了一小部分患者擺脫痛苦，但由于潛在適用患者的數量巨大，它依然值得我們進一步研究并推廣應用。今后，我們還需要進行大樣本量的臨床試驗及高質量的研究，并從流行病學上考察適用人群，從而總結方法，并將其轉化成更加成熟、規范的技術，惠及廣大腦卒中患者。

參考文獻：

[1]Ramachandran VS.Phantom limbs，neglect syndromes，repressed memories，and Freudian psychology[J].Int Rev Neurobiol，1994，37：291-333.

[2]Michielsen ME，Smits M，Ribbers GM，et al.The neuronal correlates of mirror therapy：An fmri study on mirror induced visual illusions in patients with stroke[J] .J Neurol Neurosurg Psychiatry，2009，82（4）：393-398.

[3]Garrison KA，Winstein CJ，Aziz-Zadeh L.The mirror neuron system：a neural substrate for methods in stroke rehabilitation[J].Neurorehabil Neural Repair， 2010，24（5）：404-412.

[4]Page SJ，Levine P，Sisto SA，et a1.A randomized efficacy and feasibility study of imagery in acute stroke [J].Clin Rehabil，2001，15：233-240.

[5]Thirumala P，Hier DB，Patel P.Motor recovery after stroke：lessons from functional brain imaging[J].Neurol Res，2002，24：453-458.

編輯/孫杰