MRI對(duì)閉合性椎動(dòng)脈損傷診斷的臨床應(yīng)用

摘要：目的 探討MRI對(duì)椎動(dòng)脈損傷診斷的應(yīng)用。方法 回顧分析82例頸部創(chuàng)傷患者M(jìn)RI影像表現(xiàn)，著重分析椎動(dòng)脈及頸髓與臨近組織創(chuàng)傷的關(guān)系。結(jié)果 82例患者M(jìn)RI顯示單側(cè)椎動(dòng)脈損傷26例，占31.7%；頸椎骨折10例，占12.1%；頸椎小關(guān)節(jié)脫位8例，占4%；頸髓信號(hào)異常7例，占8.5%，放射影像異常10例，占12.1%。結(jié)論 MRI對(duì)椎動(dòng)脈及頸髓損傷診斷具有特殊價(jià)值。

關(guān)鍵詞：MRI；椎動(dòng)脈損傷；頸髓損傷

閉合性頸部創(chuàng)傷常導(dǎo)致椎動(dòng)脈損傷產(chǎn)生嚴(yán)重的、甚至是致命性的后果。早期診斷椎動(dòng)脈損傷和動(dòng)態(tài)觀察治療效果尤為重要。我們利用頸部核磁共振（MRI）技術(shù)、結(jié)合其他影像學(xué)檢查及臨床資料，以期找到早期正確診斷的方法。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2009年1 月～2013年12月頸部創(chuàng)傷患者82例，其中男61例，女21例；年齡18～59歲，平均38歲；外傷時(shí)間1 h～7 d。車禍傷41例，高處墜落傷20例，重物砸傷11例，其他10例。上頸段（C1-2）15例，下頸段（C3-7）67例。臨床表現(xiàn)為四肢不全癱19例，高位截癱伴大小便障礙3例，其他癥狀表現(xiàn)有頸部疼痛、肩部及雙上肢麻木、疼痛及感覺(jué)過(guò)敏、腹脹、腹痛、頭痛、頭暈、嗜睡等。

1.2方法 采用西門(mén)子公司MAGNETOM Avanto型磁共振，患者取仰臥位，用頸椎相控線圈。常規(guī)快速梯度回波定位，其中矢狀位：自旋回波序列（SE）T1加權(quán)像（T1WI）和快速自旋回波序列（FSE）T2加權(quán)像（T2WI）。軸位：FSET2WI；在骨髓內(nèi)信號(hào)異常及骨折線不明顯時(shí)， 加掃矢狀位快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（STIR），在軸位像上發(fā)現(xiàn)橫突孔區(qū)骨折或局部信號(hào)異常，加掃M(jìn)RA2D，采用最大密度投影（MIP）法處理，獲得橫斷面疊加的二維血管造影圖像。圖像分析閱片時(shí)觀察頸椎椎體及附件是否有骨折及有無(wú)骨折片造成椎管狹窄；椎體滑脫情況；椎間盤(pán)的完整性；頸髓形態(tài)和信號(hào)有無(wú)改變，頸髓的完整性有無(wú)改變，椎旁軟組織信號(hào)有無(wú)異常。椎動(dòng)脈損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照[1]①椎動(dòng)脈未顯影，表明椎動(dòng)脈內(nèi)血栓形成或因?yàn)橐莆坏墓菈K或血腫等壓迫而造成閉塞；②管腔部分狹窄，表明椎動(dòng)脈附壁血栓形成或骨塊、血腫等壓迫造成局部痙攣；③管腔部分?jǐn)U張至少大于其鄰近正常管徑的25%以上，且其位置在脊柱損傷的相應(yīng)節(jié)段，表明椎動(dòng)脈瘤或者假性動(dòng)脈瘤形成。

2結(jié)果

82例閉合性頸椎創(chuàng)傷患者中，單側(cè)發(fā)病70例，占85.4%；雙側(cè)發(fā)病3例，占1.5%；其中單側(cè)椎動(dòng)脈損傷26例，占31.7%；頸椎骨折10例，占12.1%；頸椎小關(guān)節(jié)脫位8例，占4%；頸髓信號(hào)異常7例，占8.5%，放射影像異常10例，占12.1%；嗜睡、頭暈9例，占10.9%；視物模糊7例，占3.5%。

3討論

隨著高能量交通事故和工業(yè)傷的增加，頸部直接或間接外傷導(dǎo)致頸椎動(dòng)脈損傷的病例也逐漸越多。傳統(tǒng)X線及CT 檢查對(duì)頸椎骨性結(jié)構(gòu)的診斷是其優(yōu)勢(shì)，但是椎動(dòng)脈損傷的診斷容易漏診，MRI具有組織分辨率高，多方位，多層面及多參數(shù)成像， 為頸部外傷后軟組織的診斷比較優(yōu)勢(shì)。而且，MRI是目前唯一能全面顯示脊柱骨折、間盤(pán)破裂、韌帶損傷、血管挫傷及斷裂、脊髓挫傷、血腫、斷裂等骨和軟組織病變的優(yōu)勢(shì)方法[2]。

閉合性頸部外傷伴隨椎動(dòng)脈損傷的報(bào)道很少，主要是由于一側(cè)椎動(dòng)脈損傷后對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈和小腦后下動(dòng)脈的血供代償，許多患者并不出現(xiàn)或出現(xiàn)一過(guò)性腦部神經(jīng)功能障礙癥狀。但是，當(dāng)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良，或者缺損，或者雙側(cè)椎動(dòng)脈同時(shí)損傷的情況下會(huì)出現(xiàn)腦干、小腦和大腦枕葉等椎-基底動(dòng)脈供血部位腦組織缺血或梗死，相應(yīng)出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐，眩暈、復(fù)視、視物模糊甚至失明，耳鳴、耳聾，言語(yǔ)不清或運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，吞咽困難等癥狀。部分患者會(huì)出現(xiàn)間歇性癥狀，且進(jìn)行性惡化，嚴(yán)重病例可引起神經(jīng)功能障礙甚至導(dǎo)致死亡。椎動(dòng)脈在體內(nèi)主要為頸髓供血，人體的頸髓以及神經(jīng)根的血供約90%來(lái)源于椎動(dòng)脈。椎動(dòng)脈其中主要分支為脊髓前動(dòng)脈，它直接為頸髓供血[3]。椎動(dòng)脈損傷后，直接造成脊髓前動(dòng)脈和根動(dòng)脈的血供障礙，造成相應(yīng)節(jié)段的頸髓發(fā)生缺血。椎-基底動(dòng)脈系存在Willis 環(huán)的交通結(jié)構(gòu)，因此，單側(cè)椎動(dòng)脈損傷可通過(guò)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈與Willis 環(huán)代償供血。本組26例椎動(dòng)脈損傷患者中，僅16例出現(xiàn)椎動(dòng)脈供血不足的癥狀，其中7例于術(shù)后出現(xiàn)視物模糊。其原因在于頸椎復(fù)位后，椎動(dòng)脈內(nèi)血栓脫落而導(dǎo)致同側(cè)視覺(jué)中樞缺血或梗死造成視覺(jué)中樞神經(jīng)功能障礙。單純椎動(dòng)脈損傷的臨床癥狀缺乏特異性，多數(shù)為神經(jīng)缺血后亞臨床表現(xiàn)，椎動(dòng)脈血管造影因?yàn)橛幸欢ǖ奈ｋU(xiǎn)性，常規(guī)開(kāi)展困難，因而常常漏診、誤診。MRI最大優(yōu)勢(shì)在于能從不同的層面清楚地顯示脊柱的損傷， 并可根據(jù)信號(hào)的不同判斷脊髓損傷程度和時(shí)間， 而脊髓是否損傷是醫(yī)生及患者最關(guān)心的問(wèn)題，所以，快速、準(zhǔn)確地診斷脊髓損傷對(duì)于確定治療方案及預(yù)后有非常重要的意義。

頸髓損傷多由原始的暴力導(dǎo)致， 如果患者伴有椎動(dòng)脈損傷，則會(huì)導(dǎo)致患者的頸髓血供進(jìn)一步缺血，從而使患者的頸髓神經(jīng)損傷癥狀更加嚴(yán)重，同時(shí)對(duì)患者術(shù)后的脊髓功能恢復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。本組7例患者頸髓損傷同時(shí)合并單側(cè)椎動(dòng)脈損傷。19例術(shù)前脊髓損傷不全癱，術(shù)后脊髓神經(jīng)功能明顯改善；3例術(shù)前全癱，術(shù)后脊髓神經(jīng)功能無(wú)改善；2例患者術(shù)前無(wú)明顯神經(jīng)損癥狀，術(shù)后脊髓神經(jīng)功能正常。頸段脊柱受損傷時(shí)，即使X線、CT未發(fā)現(xiàn)明顯骨折脫位，只要有神經(jīng)損傷癥狀，應(yīng)進(jìn)一步頸部MRI檢查，明確脊髓、血管有無(wú)損傷的情況。脊髓創(chuàng)傷急性期的MRI表現(xiàn)為：脊髓挫傷、水腫、出血、脊髓受壓和脊髓部分或橫行斷裂。其中脊髓挫傷出現(xiàn)脊髓水腫或出血兩種MRI表現(xiàn)。脊髓水腫表現(xiàn)為脊髓形態(tài)改變，腫脹、增粗，呈等長(zhǎng)或稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2 信號(hào)。脊髓挫傷在不同時(shí)期有不同的信號(hào)表現(xiàn)[4]。超急性期（<24 h）MRI表現(xiàn)為：等T1、等T2信號(hào)，伴有脊髓受壓以及腫脹增粗。急性期血腫（1～2 d）MRI表現(xiàn)為：T1WI呈等信號(hào)，而T2WI出現(xiàn)中心部位低信號(hào)、周邊部位高信號(hào)的特征。亞急性期（3～14 d）MRI表現(xiàn)：初期T1WI上血腫部位從外圍開(kāi)始出現(xiàn)高信號(hào)，而T2WI上無(wú)高信號(hào)表現(xiàn)，進(jìn)一步發(fā)展隨T1WI 上高信號(hào)區(qū)域由外圍部位向中央擴(kuò)大，同時(shí)，T2WI上也出現(xiàn)高信號(hào)，在亞急性后期，挫傷脊髓血腫周緣出現(xiàn)低信號(hào)環(huán)，以T2WI上較為明顯。因此，對(duì)頸部閉合性損傷患者雖然X線或CT提示未見(jiàn)明顯骨折脫位，椎動(dòng)脈損傷情況也應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的檢查，一旦懷疑合并椎動(dòng)脈損傷常規(guī)進(jìn)行MRI或者椎動(dòng)脈超聲檢查，有必要可以進(jìn)一步做血管造影確診，以充分了解患者的椎動(dòng)脈損傷情況，盡早確診，為治療提供準(zhǔn)確的依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]馮剛，陳維善，何偉良，等.閉合性頸椎創(chuàng)傷伴椎動(dòng)脈損傷的臨床研究[J].中華創(chuàng)傷雜志，2004，20（4）：201-205.

[2]蔡宗堯，彭仁羅，于新華.磁共振成像讀片指南[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000：381.

[3]任先軍，王衛(wèi)東，張峽，等.頸椎閉合性創(chuàng)傷合并椎動(dòng)脈損傷的機(jī)制及MRA診斷[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17（6）：35-40.

[4]周康榮，陳祖望.體部磁共振成像[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000：1270.

編輯/張燕