惡性腫瘤患者的營養支持治療

惡性腫瘤患者存在營養不良的狀況已被研究者確認，癌癥患者中營養不良的發生率范圍從8%～84%[1]，世界衛生組織定義營養狀態為軀體攝入、吸收和利用營養素的條件和其對病理生理狀態的影響[2]。多達20%的癌癥患者死于營養不良，而非腫瘤本身[3]。惡性腫瘤患者的營養不良可由多種因素引起，腫瘤本身和后續治療等均是產生營養問題的原因。晚期腫瘤患者，大部分都存在著營養不良，即惡病質狀態。腫瘤惡病質脂肪代謝活性增強；腫瘤組織消耗機體大量氮，肝臟合成蛋白質減少，出現負氮平衡；糖利用下降，糖酵解增強。根據美國國家癌癥研究所報告，飲食是治療癌癥的重要組成部分。在治療過程中及治療后合理的膳食營養能夠幫助患者感覺更加舒適和保存自身體力。現結合文獻對惡性腫瘤患者的營養支持治療綜述如下。

1腫瘤患者的營養不良狀態

患者確診為癌癥后，根據腫瘤位置和分期的不同，治療方式的不同，機體免疫狀態的不同，以及心理/生理狀態的不同可能發生多種營養問題[4]。約60%的消化道腫瘤患者伴有不同程度的營養不良[5]，多數研究報告35%～50%的頭頸部惡性腫瘤患者中存在營養不良，特別是口咽和下咽部位的鱗癌患者[6-9]，東方腫瘤學協作組（The Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）1980年報告，營養不良在乳腺癌中僅占6%，其他如急性非淋巴細胞白血病為4%，肉瘤為7%，前列腺癌為10%，良好的非霍奇金淋巴瘤為10%。蔣虹[10]等報告，260例住院的惡性腫瘤患者的營養狀況，結果營養不良率達45%，最高為肝癌（74.36%），其次為食管癌（70%）、胃癌（65.38%），乳腺癌僅為3.08%。K. Usharani報告稱，91例癌癥患者在診斷和接受不同治療的第3w和第6w進行營養狀態評估，結果顯示男性患者的體重指數在放療+化療開始后6w出現最大程度的下降，而女性則在放療組體重減輕最明顯[11]。亦有研究發現在放射腫瘤門診的人群中（平均年齡53歲），腫瘤分期與營養不良存在線性關系[12，13]。盛曉燕對廣州市480例腫瘤住院化療患者營養狀況的調查發現[14]，調查人群中營養不良發生率為65%，多因素分析結果顯示年齡、進食肉類和蛋類、滴注氨基酸、使用激素類化療藥物、癥狀總得分是腫瘤化療患者營養不良的影響因素（P<0.05）。

2營養評價

營養評價指通過各種手段獲得某一人群（或個體）各種營養指標的水平，根據營養指標的達標程度客觀判斷機體的營養狀況。完整的營養評價包含營養風險篩查和營養評估兩個步驟。營養評估最簡易的方法是測量人體的身高和體重，從而計算理想體重及理想體重百分數（IBW%）。IBW（%）<90視為營養不良，80～90為輕度營養不良，60～80為中度營養不良，<60為重度營養不良。也可進行生化指標檢測，包括血清白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白、淋巴細胞總數[15]，這種方法有一定局限性。

理想體重（kg）=身高（cm）-105/110（女/男）

理想體重百分數（IBW%）=實測體重/理想體重×100%

2002年歐洲臨床營養和代謝協會分析128個臨床隨機試驗，推出營養風險篩查-2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS-2002），此研究是以循證醫學為基礎的，信度與效度均已得到證實。包括初篩和最終篩查，初篩的項目包括：①是否體質指數（BMI）<20.5？②過去3個月有體重下降嗎？③過去1w有攝食減少嗎？④患有嚴重疾病嗎（如重癥監護治療）？如果以上問題中有一個回答為\"是\"，則進行最終篩查，如這些問題均回答為\"否\"，則每周重復調查1次。最終篩查的項目包括：①疾病嚴重程度；②營養狀態受損評分；③年齡評分。具體見表1，表2。年齡超過70歲，風險加1分，三項評分相加得出總分值，對于NRS評分≥3分的住院患者應給予營養支持治療，評分<3分的，大部分研究證實營養支持無效，但需再次評價。

其他普適性營養評價工具還包括通用型營養不良篩查工具，微型營養評估法，微型營養評估精法，營養不良篩查工具，主觀全面營養評價法，應用于腫瘤患者的營養評價工具包括患者主觀全面評價法，目前已廣泛應用于臨床，腫瘤患者營養不良篩查工具，特異性腫瘤患者營養評價工具等[16]。

3營養支持治療

3.1對于判定為需要營養支持治療的患者，應遵循個體化的原則。接受手術、放化療的腫瘤患者，在治療過程中，由于攝入不足，創傷或應激狀態，以及治療產生的并發癥，如胃腸道反應、吞咽障礙等情況，營養支持治療可促進其機體的恢復，順利完成抗腫瘤的治療方案；姑息支持治療的患者，營養支持治療主要是改善生活質量。營養支持治療，當胃腸道功能良好且可以安全使用時，首選腸內營養支持途徑。許多證據表明腸內營養給患者帶來很多益處[5，17]。腸道粘膜的完整能夠維持人體的免疫功能，腸內營養支持可以保持腸粘膜的完整，減少感染的發生[18-20]。腸外營養支持適應于腫瘤患者胃腸功能障礙，不能應用腸內營養時使用，如短腸綜合征、放射性腸炎、腸梗阻的患者。

3.2營養素的供給 臨床上常采用下列公式計算腫瘤患者的每日能量需要量：日能量需求=25～30kcal/kg×體重（kg）×年齡系數×活動系數（AF）×體溫系數（TF）。年齡系數為：18～60歲1.0，60～70歲0.9，70歲以上0.8。AF為：臥床1.2，臥床和室內活動1.25，輕體力活動1.3。TF為：38℃ 1.1，39℃ 1.2，≥40℃ 1.3～1.4。85%～90%的能量來自非蛋白質，維持氮平衡所需的蛋白質及能量供應均應充足。脂肪能量應占非蛋白質能量的50%，可減少葡萄糖給予量，補充必需脂肪酸。肝、腎功能中重度異常時，應注意減少甚至停止氨基酸的供給。多種礦物質和維生素與惡性腫瘤的發生、發展相關，應注意檢測和補充。近年來，谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、精氨酸等物質應用于營養支持治療的研究逐步增多，谷氨酰胺在體內起著運送氮源的作用，也是小腸粘膜細胞特別是免疫細胞的能源物質。提供外援性谷氨酰胺既有利于改善體內氮平衡，也能增強腸粘膜屏障功能[21]，曹靜然等的Meta分析[22]，谷氨酰胺強化營養支持可以明顯改善腫瘤患者營養不良狀況，其效果優于普通營養支持。

4結論

近年來，惡性腫瘤的營養不良及支持治療越來越受到重視，一些發達國家終末期惡性腫瘤患者在死亡前1個月，仍有較高比例的個體在接受管飼、全胃腸外營養以及靜脈輸注白蛋白，目前還沒有充分證據表明營養治療肯定能夠促進腫瘤的生長，因此，科學合理的營養治療能夠改善患者的生存質量，完成治療計劃，有重要意義。

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編輯/申磊