腹腔鏡下子宮全切術(shù)致輸尿管損傷12例臨床分析

摘要：目的 探討婦科腹腔鏡子宮全切除術(shù)中輸尿管損傷預(yù)防及診治措施。方法 回顧性分析2005～2013 年收治12例婦科腹腔鏡子宮全切除術(shù)致輸尿管損傷的病歷資料。結(jié)果 12 例中 6例行輸尿管鏡檢置管術(shù)； 5例行輸尿管端端吻合術(shù)， 1例行輸尿管膀胱再植手術(shù)， 均痊愈。結(jié)論 腹腔鏡子宮全切除術(shù)中輸尿管損傷多為局部解剖欠清、操作粗糙、盲目電凝止血所致。術(shù)中操作精細(xì)、解剖清楚、避免大范圍、長時間電凝止血，可避免輸尿管損傷的發(fā)生，一旦懷疑損傷應(yīng)及時檢查，并加以正確的處理，必要時請泌尿外科醫(yī)師協(xié)助，及早恢復(fù)輸尿管的通暢性，保護(hù)腎功能。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡子宮全切術(shù)；輸尿管；醫(yī)源性損傷；預(yù)防；治療

近年來隨著婦科腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展，基層醫(yī)院開展此類手術(shù)較為普遍， 從而導(dǎo)致輸尿管損傷發(fā)生率也有增高的趨勢，及時發(fā)現(xiàn)輸尿管醫(yī)源性損傷并予以正確的處理對于患者的預(yù)后至關(guān)重要。我院 2005 年 1 月～2013 年6月我院開展腹腔鏡子宮全切除術(shù)致輸尿管損傷共12例，經(jīng)及時手術(shù)治療， 全部治愈，現(xiàn)將治療體會及預(yù)防措施總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者12例，平均年齡55.2歲（43～68歲）。原發(fā)?。簩m頸癌 6例，子宮內(nèi)膜癌1例，子宮肌瘤 4例，宮頸肌瘤1例。子宮肌瘤患者子宮均較大，如孕10～12w大小， 2例盆腔粘連明顯。

輸尿管損傷情況： 本組12例患者術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)3例，術(shù)后出現(xiàn)出現(xiàn)癥狀后發(fā)現(xiàn)9例：腎絞痛并腎積水5例，切口滲尿2例，腹腔積液、腹膜炎1例，陰道漏尿 1 例。主要檢查方法：術(shù)中懷疑輸尿管損傷留置輸尿管導(dǎo)管注入美蘭發(fā)現(xiàn)3例， 余9例術(shù)后出現(xiàn)癥狀均行超聲、CT、 IVU及膀胱鏡檢擬逆行插管造影檢查發(fā)現(xiàn)。經(jīng)檢查均證實為輸尿管盆段損傷， 其中右側(cè) 7例， 左側(cè)5例。電凝夾閉狹窄5例，全部或部分縫扎4例，切斷未結(jié)扎漏尿2例，鉗夾挫傷壞死 1 例。

1.2方法 行輸尿管鏡檢置管術(shù)6例，行輸尿管端端吻合術(shù)5例，輸尿管膀胱頂部再植手術(shù)1例，所有患者均留置導(dǎo)尿管1w，留置輸尿管支架管2個月，全部治愈。

2 結(jié)果

術(shù)后腎絞痛、漏尿、腹膜炎等癥狀均消失。12例患者均經(jīng)手術(shù)后痊愈出院。拔除輸尿管支架管后，隨訪 1 年， 腎功能正常， 無腰痛， 無腎積水。

3 討論

婦科手術(shù)輸尿管醫(yī)源性損傷的發(fā)生率與不同時期開展的手術(shù)類型、術(shù)式及術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗密切相關(guān)[1]。近年來隨著腹腔鏡手術(shù)廣泛開展，由于腹腔鏡下婦科腫瘤根治術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)等手術(shù)量的增多，腹腔鏡手術(shù)輸尿管醫(yī)源性損傷的幾率也有增多趨勢[2]。國內(nèi)協(xié)和醫(yī)院彭萍等報道，婦科腹腔鏡手術(shù)中輸尿管醫(yī)源性損傷率為0.09%[3]。倪笑玲等報道，6874例婦科手術(shù)中，輸尿管損傷11例，損傷率為0.16%，而腹腔鏡婦科手術(shù)，致輸尿管損傷率為0.41[4]。我院2005～2013年腹腔鏡婦科手術(shù)全面開展，腹腔鏡子宮全切術(shù)致輸尿管損傷率為0.39%，輸尿管醫(yī)源性損傷絕大多數(shù)發(fā)生于腹腔鏡下惡性腫瘤根治手術(shù)。

腹腔鏡下子宮全切術(shù)輸尿管醫(yī)源性損傷的原因：輸尿管在盆腔的生理性或病理性異位走形，輸尿管在盆腔內(nèi)與骨盆漏斗韌帶、子宮動脈、子宮骶骨韌帶關(guān)系密切，在處理上述解剖時容易損傷輸尿管[2]，病理情況下婦科惡性腫瘤浸潤、盆腔嚴(yán)重粘連、瘤體擠壓、既往手術(shù)均可造成輸尿管異位，在手術(shù)中分離時極易損傷輸尿管[5]。在腹腔鏡手術(shù)中常采用電凝和電切處理血管及組織，如不能把握電凝時間、功率、范圍，可造成機(jī)械損傷及熱穿透損傷。由于腹腔鏡手術(shù)在技術(shù)層面要求很高，術(shù)中無法應(yīng)用雙手觸感，所以術(shù)者的技術(shù)經(jīng)驗也是導(dǎo)致輸尿管醫(yī)源性損傷的重要原因，術(shù)中出血過多、解剖視野不清、盲目的鉗夾、分離與縫扎，均易誤傷或縫扎輸尿管。

對于腹腔鏡子宮全切術(shù)中輸尿管醫(yī)源性損傷的應(yīng)及時診斷，盡量術(shù)中常規(guī)檢查有無誤損傷，以便同期及時處理。術(shù)中觀察尿袋引流尿液顏色是否呈血性、高度懷疑輸尿管損傷，可請泌尿外科醫(yī)師協(xié)助施行雙側(cè)輸尿管置管注入美蘭，觀察術(shù)區(qū)有無美蘭滲出。術(shù)后出現(xiàn)腰腹痛、腹脹、切口、陰道流液等情況均應(yīng)高度警惕，應(yīng)及時行超聲、靜脈腎盂造影等檢查，必要時行膀胱鏡檢查、雙側(cè)輸尿管逆行插管造影等檢查。

對于輸尿管損傷的處理應(yīng)盡量微創(chuàng)，而腹腔鏡下子宮全切術(shù)中大多數(shù)輸尿管損傷，如輸尿管挫傷、誤扎、輸尿管漏均可通過輸尿管置入支架管及漏口旁留置引流管等措施而達(dá)到治愈。而對于輸尿管斷裂、挫傷嚴(yán)重甚至節(jié)段壞死或瘺口較大，則應(yīng)行輸尿管端端吻合或輸尿管膀胱再植術(shù)。術(shù)前常規(guī)行雙側(cè)輸尿管放置導(dǎo)管，可有效預(yù)防輸尿管誤損傷，國內(nèi)研究報道[2]術(shù)前留置輸尿管支架管預(yù)防輸尿管損傷有效率為 100%。也有國外研究報道[6]用輸尿管導(dǎo)管可明顯降低輸尿管損傷。對于輸尿管誤損傷的預(yù)防，術(shù)者熟練的操作技巧更為重要，術(shù)者應(yīng)熟悉掌握腹腔鏡下主韌帶、子宮動脈、骶韌帶與輸尿管的關(guān)系，避免大范圍、長時間盲目電凝止血及盲目縫扎。如盆底粘連嚴(yán)重、瘤體較大，腹腔鏡下出血過多、視野暴露不清、操作困難，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹，避免輸尿管損傷。

參考文獻(xiàn)：

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[3]彭萍，沈銼，郎景和，等.婦科手術(shù)泌尿系統(tǒng)損傷42例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志， 2002， 37： 595-597.

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[5]金妍，卞美璐.婦科手術(shù)中泌尿系統(tǒng)損傷的原因、診斷及處理[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報， 2009， 31（5）： 41-43.

[6]Siow A， Nikam YA， Ng C， et al. Urological complications of laparoscopic hysterectomy.a four-year review at KK Women，s and Children，s Hospital，Singapore[J].Singapore Med J，2007，48（6）：217-221.編輯/王敏