顱腦損傷合并上消化道出血患者臨床診治

摘要：目的 探討顱腦損傷合并上消化道出血的的相關危險因素、早期診斷及防治措施。方法 對我院于2010年1月～2013年1月收治的300例顱腦損傷患者中的52例合并上消化道出血患者的一般資料及相關疾病因素進行回顧性分析，探討其與顱腦損傷合并消化道出血發生率等關系。結果 顱腦損傷患者發生上消化道出血與年齡及性別無明顯相關，但與患者顱腦損傷嚴重程度、中線移位程度、是否合并低氧血癥、低蛋白血癥及低血壓等疾病因素有顯著相關性。結論 顱腦損傷患者發生上消化道出血的危險因素有多種，臨床早期診斷、及時合理正確地對癥支持治療，消除各種危險因素，可獲得理想療效，改善患者預后。

關鍵詞：顱腦損傷；上消化道出血；診治；危險因素

上消化道出血是顱腦損傷（SHI）常見并發癥之一，約4%～6%的顱腦損傷患者可合并上消化道出血，且顱腦損傷合并消化道出血時死亡率高達30%～50%[1]。因此，如何有效地預防、早發現、積極地予以治療上消化道出血，是提高SHI患者救治成功的重要環節之一。本文結合近年的臨床經驗，對2010年1月～2013年1月我院收治的52例顱腦損傷合并上消化道出血患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討顱腦損傷合并消化道出血的臨床特點及其相關危險因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 300例型顱腦損傷患者為2010年1月～2013年1月所收治，男性216例，女84例；年齡12～72歲，平均（39.5±8.3）歲；交通事故118例、高處墜落82例、跌傷63例、撞擊25例、其他傷12例。所有患者入院后均常規進行頭顱CT掃描或MRI檢查確診，硬膜外血腫130例、硬膜下血腫91例、腦挫裂傷合并硬膜下血腫36例、廣泛腦挫裂傷43例。300例患者中52例發生上消化道出血，患者外傷前均無胃潰瘍及胃炎等胃疾病，根據患者有嘔血、黑便等癥狀、胃管抽吸胃液呈咖啡色，潛血試驗陽性[2]。

1.2方法 所有患者入院確診后均對原發病進行開顱手術、吸氧、營養腦細胞及改善腦代謝等治療，對合并上消化道出血患者采取以下治療措施：①傷后3d內留置胃管，進行胃腸減壓，通過胃管注入冰鹽水及去甲腎上腺素等止血；②采用止血敏及立止血等止血藥物靜脈注射，傷后早期采用H2受體阻滯劑及胃黏膜保護劑等[3]；③對胃液pH進行定期測定，盡量維持pH>5.0；④必要時采用輸血治療，并給予預防性抗感染治療。

1.3研究方法 對300例患者的一般資料、顱腦損傷程度、中線偏移程度、是否合并低蛋白血癥、低氧血癥及低血壓等情況進行統計，并分析其與患者發生上消化道出血的關系。

1.4統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行統計學分析處理，數據以（x±s）表示，采用χ2、t檢驗，P<0.05有統計學意義。

2 結果

2.1治療與轉歸 52例合并消化道出血患者中死亡11例（21.15%），4例直接死于消化道出血，2例因反復出血至出血性休克死亡，5例因短時間內大量出血（出血量超過1000ml），采取保守治療效果差，行胃次全切除術，未能有效控制出血死亡。

2.2顱腦損傷合并上消化道出血與患者一般資料關系 見表1。

3 討論

重型顱腦損傷并發應激性上消化道出血的機制較為復雜，據報道，顱腦外傷引發上消化道出血，與交感神經興奮性增強，兒茶酚胺分泌異常增高，胃黏膜小血管持續痙攣，導致胃黏膜損害有關。植物神經紊亂引起胃酸、胃蛋白酶分泌增加也可加重胃黏膜損害。

本組資料分析顯示，顱腦損傷合并上消化道出血可能與下列因素有關。

3.1與顱腦損傷的嚴重程度有關 從本組GCS評分判定中可以看出，消化道出血的發生率與顱腦損傷的嚴重程度呈正相關。

3.2與中線偏移度有關 本組52例并發消化道出血發生率，偏移度大于1cm者顯著高于小于1cm患者（P<0.05）。可能與患者腦干或下丘腦發生原發性或繼發性損傷有關。因此，臨床上對于顱腦損傷患者應積極處理原發病。

3.3低氧血癥及低血壓患者上消化道出血發生率明顯增高 因此，對于顱腦損傷患者早期應保持呼吸道通暢，盡早吸氧，必要時行氣管切開，以改善患者呼吸，改善機體缺血缺氧情況，從而使胃黏膜血流得到改善，降低胃出血的發生。

3.4低蛋白血癥多與患者機體攝入減少或能量消耗增加有關，在出現低蛋白血癥時，胃黏膜細胞營養基質得不到充足的供給，致使黏膜水腫，而且發生損傷后修復較為困難，導致上消化道大出血。因此，對于重型顱腦損傷的患者，除了大量靜脈補充營養外，在患者病情許可的情況下，應盡量進食高蛋白飲食。

目前，對于顱腦損傷患者，臨床主張早期使用H2受體拮抗劑及胃黏膜保護劑，以防止上消化道出血的發生。本組300例患者均用此法治療。但顱腦損傷合并上消化道出血與多種因素有關，臨床上應重視消除各種影響因素，積極進行原發病及各種并發癥的治療，加強支持治療，以降低上消化道出血的發生。對已經發生上消化道出血的患者，應早期進行胃管持續胃腸減壓，以排出血性胃液，同時可聯合應用各種止血藥物，應用雷尼替丁及硫糖鋁等保護胃黏膜。

總之，導致顱腦損傷合并上消化道出血因素眾多，臨床上應注意去除危險因素，積極治療原發病及并發癥，保護胃黏膜，才能有效降低上消化道出血的發生，對于已經發生出血的患者應積極止血，以改善患者預后[4-6]。

參考文獻：

[1]王忠誠.神經外科學[M].1版.武漢：湖北科學技術出版社，1998.

[2]江基堯，朱誠.現代顱腦損傷學[M].上海：第二軍醫大學出版社，1999：389.

[3]葉若蘭.顱腦外傷所致急性上消化道出血臨床探討[J].復旦學報（醫學科學版），2001，28：272-273.

[4]任連寶.重癥顱腦損傷合并消化道出血臨床研究[J].河北醫藥，2013，35（6）：872-873.

[5]劉延榮.重型顱腦損傷患者臨床預后因素探析[J].實用心腦肺血管病雜志，2012，20（4）：634.

[6]劉永吉，許波，張魯平，等.顱腦損傷后上消化道出血危險因素分析[J].中國綜合臨床，2011，27（9）：966-968.編輯/哈濤