防治高磷血癥對終末期腎病患者的重要性

摘要：終末期腎病患者多見高磷血癥，高血磷能增加轉移性鈣化的發生， 鈣磷可沉積在心血管、腎等軟組織， 誘發冠狀動脈、頸動脈及心臟瓣膜鈣化等病變， 是終末期腎病患者心血管疾病發生率及死亡率增高的重要因素，因此限制磷攝入， 充分透析及合理使用磷結合劑， 有效控制血磷，對終末期腎病患者十分重要。

關鍵詞：高磷血癥；終末期腎病

慢性腎臟病（ CKD） 目前已經成為全球常見的健康問題， 大約有5%～10%的世界人口罹患腎臟病， 其發病率呈逐年上升趨勢， 并且許多患者可以出現進行性的腎功能下降、并發心血管疾患。礦物質和骨代謝紊亂（miner al and bone disor der ，MBD） 是CKD 患者較為常見的并發癥， 是導致患者死亡率增加及降低生活質量的重要原因[1]。終末期腎病患者多見高磷血癥，高血磷刺激甲狀旁腺大量分泌甲狀旁腺激素（PTH） ， 引起繼發性甲狀旁腺功能亢進（ SHPT）、維生素D代謝障礙及腎性骨病等嚴重危害，近來研究發現高血磷能增加轉移性鈣化的發生， 鈣磷可沉積在心血管、腎等軟組織， 誘發冠狀動脈、頸動脈及心臟瓣膜鈣化等病變， 是終末期腎病患者心血管疾病發生率及死亡率增高的重要因素， 引起人們的高度重視。因此如何有效控制終末期腎病患者血磷水平， 防治各種并發癥， 改善患者生活質量，顯得尤為重要。

磷主要經胃腸道攝入， 經腎臟排出。高磷血癥的防治措施主要包括限制磷攝入和促進磷排出， 對于嚴重甲旁亢患者， 可采用甲狀旁腺切除加自體移植術。K/DOQI 指南建議透析患者血磷目標值為1.13～1.78mmol/ L（3.5～5.5mg/dl），血鈣為2.10～2.37mmol/ L（ 8.4～9.5mg/dl），鈣磷乘積<55mg 2/dl2。

1 限制磷攝入

磷廣泛存在于多種食物中， 不同的食物含磷的比例及吸收的難易程度也不盡相同。并且在食物的加工過程中， 磷也極易被添加。K- DOQI 指南推薦CRF患者每天磷攝入應< 700 mg，一般說來高蛋白質食物中磷含量較高， 但透析患者由于蛋白質消耗過多， 對蛋白質的需求相對增加， 每天需要約1.2g/kg的蛋白， 故僅能適當限制牛奶、雞蛋、肉類等食物的攝入。因此在一定范圍內限制磷的攝入量， 控制高血磷的效果是有限的[2]。

2 磷結合劑

磷結合劑可減少腸道對磷的吸收。臨床上應用磷結合劑降低血磷目前具有不可代替的作用。傳統的磷結合劑主要有含鋁磷結合劑和含鈣磷結合劑。含鋁磷結合劑主要有氫氧化鋁和碳酸鋁， 由于長期應用會引起鋁在體內潴留， 損傷中樞神經系統、骨骼等，出現癡呆、鋁骨病和難治性小細胞性貧血等癥狀， 故含鋁磷結合劑僅用于短期治療和其他治療方法無效的患者，非鋁、非鈣的磷結合劑鹽酸司維拉姆是一種含陽離子的多聚烯丙胺， 口服后不被胃腸道吸收， 不進入血液， 可結合腸道中的磷， 減少磷的吸收， 不僅能顯著降低血清磷的水平， 而且還不會出現高鈣血癥， 和口服鈣劑相比降低了死亡率。鑭制劑是一類新型磷結合劑， 與磷結合力強，結合后形成不被消化道吸收的不溶性鑭鹽， 不影響維生素吸收， 無明顯毒性作用， 有很好的臨床應用前景。鑭制劑主要包括： 氯化鑭、氫氧化鑭， 碳酸鑭， 以及聚苯乙烯磺酸鑭。碳酸鑭是一種良好的磷結合劑， 其水溶性極低， 在胃腸道幾乎無吸收， 有效性和安全性在Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗中已得到了廣泛的驗證。聚苯乙烯磺酸鑭是最近新推出的磷結合劑， 其與磷的親和力在pH 5～7時， 比碳酸鑭高5倍，是目前最好的磷酸鹽結合劑[3]。

3 充分透析增加磷的清除

對于血液透析的患者， 每次血液透析能移除800mg磷。3次/w、4 h/次的普通血液透析對血磷的清除是不充分的，血液透析濾過（HDF） 與常規血液透析相比， 能顯著增加磷的清除；增加透析器膜面積也可增加磷的清除； 增加血流速度對磷的清除增加作用有限。每日短時透析或每天夜間透析均能良好控制血磷到目標水平。

終末期腎病患者死亡的第一位原因是心腦血管事件， 高磷血癥是導致CRF 患者心腦血管疾病和心腦血管事件發生的獨立危險因素。限制磷攝入， 充分透析及合理使用磷結合劑， 有效控制血磷， 是減少心腦血管疾病和心腦血管事件的發生率， 提高CKD 患者生存率和生存質量的重要措施。

參考文獻：

[1]王艷俠，張磊.慢性腎病- 磷的重要性和磷結合劑的選擇[J].中國誤診學雜志，2009，7（9）：4550-4551.

[2]楊國剛.慢性腎功能衰竭患者高磷血癥研究及治療進展[J].吉 林 醫 藥 學 院 學 報，2010，4（2）：102-104.

[3]袁發煥，杜翔，高磷血癥的危害及其防治[J].中國中西醫結合腎病雜，2010，10（11）：847-849.編輯/王敏