咯血

咯血是呼吸疾病常見的癥狀之一，通常是指喉部以下的呼吸道出血，由口腔排出。患者咯血量大易引起失血性休克。故咯血一旦被確定，須進一步探究病因以便及時予相應治療。但咯血病因復雜，最常見原因為支氣管擴張、肺結核。近年來隨著檢查手段的進步，非上述原因所致咯血有增多趨勢，尤其在多次痰找腫瘤細胞、抗酸桿菌結果均陰性時，需警惕肺血管疾病，如肺靜脈狹窄、肺血管畸形等。肺靜脈狹窄（ pulmonary venous stenosis，PVS）是指由于先天或后天獲得因素造成肺靜脈管腔狹窄進而導致肺靜脈血液回流受阻的一系列臨床疾病。近年來隨著射頻導管消融在房顫治療中應用越來越多，因射頻消融導致肺靜脈狹窄的報道亦增多，房顫射頻消融成為APVS又一病因[1]。Preto等研究表明，房顫射頻消融所致肺靜脈狹窄患者中約16%存在咯血，且有部分患者以咯血為首發癥狀。

1心房纖顫射頻導管消融所致肺靜脈狹窄的流行病學

心房纖顫為成人最常見心律失常之一。近來，隨著對于房顫電生理機制的深入研究和分析，特別是Cox外科迷宮術的成功及局灶性房顫學說的提出，開辟了房顫治療的重要領域--經導管射頻消融。大量的實驗結果提示該術式對于房顫的治療可獲得很高的成功率。但各種并發癥的相應報道，尤其嚴重肺靜脈狹窄大大限制了這一技術的發展[2]。對于術后肺靜脈狹窄的具體發生率，各文獻報道不一，從0～42.4%不等。Cappato等人報道稱在181個實驗中心收集的房顫消融患者數據顯示1.3%的患者存在典型的肺靜脈狹窄[3]。亦有數據統計，近年來，房顫消融術雖經過了改良，但出現嚴重肺靜脈狹窄的房顫消融術病人仍至少有5%[4～6]。

同時，這些報道所顯示的該并發癥的發生率并非真實發生率，可能有以下原因導致了對其發生率的低估：①隱性肺靜脈狹窄的存在：即使存在狹窄，但因其他肺靜脈的代償，肺靜脈壓力未見升高。或即使一條肺靜脈完全阻塞，患者仍無癥狀。且目前多數時間僅對有癥狀患者行相關檢查。②肺靜脈狹窄在消融術后會進展：Cha等通過增強螺旋CT對25支狹窄肺靜脈的開口直徑進行測量，結果證實，肺靜脈狹窄在術后第1w進展最快，進展速度雖逐漸減慢，但6個月以后仍有進展[7]。③肺靜脈造影、螺旋CT、磁共振造、食管超聲心動圖等均可用來診斷肺靜脈狹窄，檢查手段的不同也會影響肺靜脈狹窄的診斷。

2心房纖顫射頻導管消融所致肺靜脈狹窄的發生機制及影響因素

目前，房顫消融術后肺靜脈狹窄的機制并非十分清楚。可能是由于組織對射頻電流的熱效應產生了生理和病理的過度反應，包括血栓形成、組織變形、內膜增生和神經血管化、血管收縮、疤痕形成等[2，8]。

一般認為，影響肺靜脈狹窄形成的主要因素有以下幾點：①與所選的消融技術和消融能量相關：對消融技術而言，肺靜脈點狀消融后肺靜脈狹窄發生率顯著高于開口部節段性消融。對消融能量而言，Purerfellner等人報道肺靜脈狹窄所用消融能量為60000-80000J，與此前其他文獻報道的致肺靜脈狹窄消融能量為54970-35707J相符，而非肺靜脈狹窄患者消融能量為16000-27000J[9]。②肺靜脈深部放電：有研究對206例房顫患者行消融術，用Logistic多因素回歸分析顯示，在肺靜脈深部放電是房顫導管消融術中發生肺靜脈狹窄的獨立預測因子。③溫度過高：有研究選擇健康雜種犬30只，分成50℃、60℃、70℃三組，將溫控電極置入肺靜脈內進行消融，后隨訪發現，選擇性肺靜脈造影發現70℃組有7處狹窄，與50℃組及60℃組相比差異顯著（P<0.05）[12]。④術者經驗的不足亦影響肺靜脈狹窄的發生率。Kato等對消融左心室流出道術后的心房顫動患者行核磁共振檢查，發現24%的肺靜脈有可見的狹窄，隨著技術方法的成熟和經驗的積累，肺靜脈狹窄的發生率明顯下降至5%～8%。

3心房纖顫射頻導管消融所致肺靜脈狹窄的病理改變和病理生理改變

肺靜脈狹窄病理改變為肺靜脈開口，肺外、內肺靜脈或肺靜脈一左心房吻合口等部位出現節段性或彌漫性非特異性的內膜纖維化，內膜過度增生，致肺靜脈管腔狹窄[10]。Taylo等動物模型上見到肺靜脈內能量的釋放導致組織血栓形成，肌肉層壞死，血管收縮，彈性組織的增值，內膜的增生。

PVS病理生理改變：肺靜脈的狹窄導致肺靜脈血液向心回流受阻， 肺淤血，肺靜脈壓升高最終導致后向性肺動脈高壓及右心室的壓力負荷增加，后致咯血、呼吸困難等臨床癥狀。

4心房纖顫射頻導管消融所致肺靜脈狹窄臨床表現

一般肺靜脈狹窄可分為無癥狀者和有癥狀者，肺靜脈狹窄患者有無臨床癥狀與狹窄血管的支數、狹窄程度有關。Axentz等的研究提示，對于單支肺靜脈狹窄或輕度狹窄的患者，多無或僅有輕微癥狀。單支完全閉塞肺靜脈或多支肺靜脈同時狹窄則多數具有癥狀。最常見的癥狀為呼吸困難；其次是咳嗽；其它還包括胸疼、咯血、低熱、反復發作的肺部感染等，且以上癥狀均可能為患者首發癥狀。同時癥狀的出現時間相差較大，早的在術后第1w即可出現，而晚的則在術后6個月才出現，AtharM等亦報道消融術后肺靜脈狹窄患者出現呼吸道癥狀的時間距離消融術的中位時間為7.5w[11]。Riccardo等報道，41例遲發性癥狀性肺靜脈狹窄，其中5例在6～12個月的隨訪中確診[3]。

導管消融所致的肺靜脈狹窄不僅癥狀不典型，體征、普通平片、胸部CT等通常也無特異性，如果對這個醫源性肺靜脈狹窄的警惕性不高，容易被漏診和誤診，而導致大量不必要的檢查[13]。

5心房纖顫射頻導管消融所致肺靜脈狹窄的診斷方法

一般來說，CT、核磁共振、經食管超聲心動圖（ TEE）、選擇性肺靜脈造影、肺通氣/灌注掃描等均可協助肺靜脈狹窄的診斷，但究竟何種檢查方法在反映肺靜脈狹窄時更有優勢尚不得而知。

5.1螺旋CT：螺旋CT是最常用的無創性診斷方法。該方法費用相對較低，增強和三維重建后可清楚顯示各肺靜脈開口直徑及其分支，區分血管壁上的鈣化斑與腔內造影劑，對肺靜脈遠段異常的顯示優于心血管造影及超聲心動圖。相比超聲心動圖及心血管造影，MSCT觀察更全面.對肺部感染、外圍型肺動脈狹窄、氣管狹窄及椎體畸形更顯優勢，對臨床鑒別診斷及治療具有很大的參考指導價值[14]。但亦有文獻報道，CT對肺靜脈狹窄的檢出率低于TEE，近年來，新興的薄層CT雖對肺靜脈狹窄檢出率有所提高，但卻不能準確評估狹窄程度[15]。同時CT不能評估血流動力學改變。

5.2磁共振成像 隨著該技術的進展，越來越多的醫生已經應用MRA來篩查血管病變，尤其三維增強磁共振血管造影能充分區別肺靜脈與周圍組織。Dill等報道MRA與經動脈血管造影相比有較高的符合率（r=0.934）[16]。同時MRA具有無X線輻射、損傷小；三維處理后可任意角度觀察血管等優勢。但MRI成像速度慢，費用高，存在運動偽影、胸部金屬偽影、心律失常偽影等干擾，起搏器植入、幽閉空間恐懼癥等患者不宜作為首選。

5.3經食管超聲心動圖（TEE） TEE幾乎可以看見所有肺靜脈，方便快捷。Gardar等報道當以血流峰值>100cm/s定義為肺靜脈狹窄時，在36個病例中TEE能檢測出肺靜脈狹窄>50%的敏感性為86%及特異性為95%，較CT敏感性高。且彩色多普勒可定量測定肺動脈壓力，為臨床醫師采取相應的術前內科治療，提高介入手術安全性，起一定指導作用。但最近報道，TEE不能看見左上肺靜脈的概率為24%[17，18]，且難以發現輕度肺靜脈狹窄。以上情況使得TEE并未成為最優的檢查方法。

5.4肺靜脈造影 該方法準確性高，且對狹窄程度顯示優良，能最有效和詳細地觀察肺靜脈。同時可以顯示很細小的無創影象技術推測完全梗阻的通道[19]。但其為有創檢查，且價格相對較高，在介入治療前可采用。

5.5肺通氣/灌注掃描 不對稱的肺靜脈狹窄導致兩肺之間和兩肺內血流的再分布，而來評價肺血流灌注受影響的程度，通過術前、術后的肺通氣/灌注顯像來分析 PVS 的療效。但有文獻報道，將該方法只有當肺靜脈狹窄60%時才出現灌注不足，而小于50%狹窄時一般不出現灌注不足，故該方法對輕度肺靜脈狹窄診斷有一定的限制[20]。同時肺靜脈狹窄所致肺通氣/灌注結果通常很難與肺栓塞相鑒別。

6心房纖顫射頻導管消融所致肺靜脈狹窄的治療

目前PVS的治療方式有手術矯治、球囊擴張、切割球囊、支架植入等多種方法，可以根據不同患者的具體情況選擇治療方式：①文獻報道，對于無癥狀的輕中度肺靜脈狹窄患者，可暫不行介入治療，需密切觀察隨訪。②對于有癥狀的肺靜脈狹窄患者，目前普遍認為需介入治療，公認治療方案為使狹窄血管再通，包括球囊擴張、支架植入等。Thomas等報道1～2條典型肺靜脈狹窄休息時并未出現肺動脈高壓，但部分患者卻在運動時出現了肺動脈高壓，故建議對于兩條及以上肺靜脈狹窄患者行血管介入治療以預防運動時肺動脈高壓[21]。同時Saad等人建議若患者肺靜脈管腔狹窄≥70%時，無論有無癥狀均建議行血管擴張治療。許多研究認為肺靜脈成型術在大多數癥狀性肺靜脈狹窄患者中療效顯著，如果支架大小合適（尤其直徑≥10mm）、位置安置妥當，肺靜脈成形術能將肺靜脈通暢率提高80%[22]。Packer等研究報道，34根房顫消融術后狹窄肺靜脈行介入治療后，患者癥狀立即得到了顯著改善，且肺靜脈狹窄程度由80%降為9%，肺通氣灌注由4%增加為9%[23]。Qureshi 等對17例房顫消融術后肺靜脈狹窄患者的3O根肺靜脈行球囊擴張術，并植入9枚支架，術后總體來說，肺靜脈直徑由（2.6±1.6）mm 增至 （6.6±2.4）mm，所有患者均有肺靜脈血流改善[11]。盡管血管介入治療在短期內有顯著療效，但存在嚴重并發癥。手術時可能出現出血、肺靜脈撕裂，腦栓塞及一過性ST段抬高等并發癥[22]。同時近期研究的隨訪結果均顯示較高的再狹窄率，許多患者需反復多次介入治療。在Thomas的研究中，支架植入術后12個月時支架內再狹窄率為0，而隨訪到 4年時再狹窄率達23%[24]。Purerfellner等報道，在距離初次行介入治療后（3.2±2.8）個月，23個病例中有14個患者（61%）出現再狹窄。近期已有研究報道，有超過50%的患者術后1年內發生再狹窄支架植入可以有較好的中期療效，如果支架大小選擇合適亦可獲得較好的遠期療效，故盡管再狹窄的發生及需要多次介入干預，介入治療在 RFCA 治療術后肺靜脈狹窄的治療中取得相對較好的效果。③Sadretal等人認為細胞增生在先天性肺靜脈狹窄的再次狹窄中起關鍵作用，也許房顫消融術后肺靜脈狹窄的治療主要研究目標在于細胞增生階段，比如針對該細胞增生使用免疫抑制藥物等可能有一定作用[25]。④對于房顫消融術后肺靜脈狹窄患者可選擇手術治療，但并非首選，因為這種患者病灶范圍遠遠大于手術范圍，且術后易再狹窄。⑤Bharat等人對兒童肺靜脈狹窄行肺移植進行研究發現，肺移植對于肺靜脈狹窄患者有一定療效[26]。但是房顫消融術后肺靜脈狹窄行肺移植的治療目前尚缺乏研究。

7心房纖顫射頻導管消融所致肺靜脈狹窄的預防

鑒于肺靜脈狹窄可能對患者造成嚴重后果，且目前肺靜脈狹窄治療效果尚不理想，治療后再狹窄率高、并發癥嚴重。肺靜脈狹窄預防就顯得尤其重要。針對肺靜脈狹窄形成的影響因素，預防措施主要包括以下幾個方面：

7.1消融能量改變 目前普遍采用的消融能量為射頻能量，為了克服肺靜脈狹窄等并發癥，近期許多中心采用超聲或冷凍能量進行消融，取得了理想的效果，肺靜脈狹窄的發生也減少；劉興鵬等研究報道，對206例房顫患者，其中51例肺靜脈超聲球囊消融未見肺靜脈狹窄，提示超聲能量對減少肺靜脈狹窄發生可能有一定的優勢，但由于目前有關的研究尚少，難下定論。而冷凍消融時細胞的骨架結構和細胞間的連接仍保持完整，不影響周圍的纖維結締組織，不形成瘢痕攣縮，降低了肺靜脈狹窄的風險。有研究報道，在使用冷凍消融術后肺靜脈狹窄的發生率為0，但因隨訪時間較短，需繼續加強研究。

7.2避免肺靜脈深部消融 近的環肺靜脈口部線性消融由于采用單個大環線狀包繞同側肺靜脈口且消融線距肺靜脈口約0.5cm以上，從而有效地避免了肺靜脈狹窄的發生。

7.3避免溫度過高 目前已公認的與肺靜脈狹窄發生有關的溫度為>5 0℃，故消融溫度勿超過5O℃。

7.4增加手術經驗，術后加強隨訪，及早發現及治療，避免進一步發展。

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編輯/王海靜