去骨瓣減壓術在高血壓腦出血手術治療中的應用

摘要：高血壓腦出血治療的關鍵在于清除血腫、降低顱內壓力，以抑制繼發性損傷，手術是常用的治療方法，其中去骨瓣減壓術聯合開顱血腫清除最為常見。本次研究從高血壓性腦出血手術治療指征出發，探討去骨瓣減壓術適應證、特點與療效，總結應用方法。

關鍵詞：去骨瓣減壓術；開顱血腫清除；高血壓腦出血

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是指因高血壓引起的腦出血，又稱出血性腦卒中，是老年人臨床常見病與多發病，HICH約占腦卒中患者20～30%，30d內病死率可達35%～52%，致殘率可到60%以上，嚴重威脅老年人生命健康[1]。去骨瓣減壓手術（intracranial pressure，ICP），是神經外科常用降低顱內壓手術，可有效、迅速的降低顱內高壓，改善CT指標，盡管尚無循證一級證據證明ICP是治療HICH的必要措施，但其已于臨床得到廣泛推廣，也取得了一些積極的成效，因此探討有關于ICP治療HICH經驗非常必要。

1高血壓性腦出血手術治療指征

雖然多數HICH采用傳統內科治療后療效不佳，但是并非所有的HICH均可適用于手術治療，目前有關于內科、手術治療HICH的主要爭論焦點在于臨床療效、是否可提高存活幾率、是否可促進神經功能恢復等。隨著CT等影像學技術廣泛應用，技術不斷發展成熟，高血壓診斷并不困難，據大量的臨床總結研究，基本可得出以下HICH手術指征：①血腫類型：外側型、皮質下、小腦血腫均適用于手術；②據病情來看，Ⅲ、Ⅳ級患者可采取手術治療，Ⅳ級伴有瞳孔散大病情危重者應及早手術，Ⅰ、Ⅱ級患者若伴有血腫擴大、病情進展跡象，也應考慮手術；③據出血量與血腫部位來看，血腫計量大于30ml且伴有腦室移位者；皮質下、小腦血腫或血腫較大，顱內壓力較高者；④CT提示，血腫破環腦室[2]。

2手術治療方式的選擇

HICH常伴有血腫，后者可直接造成腦部神經細胞損害，且隨著血腫的不斷擴大，可壓迫周圍腦組織，血腫炎性物質可彌漫至正常組織，致水腫擴大，引起顱內壓升高，甚至形成腦疝。因此HICH手術治療的關鍵在于及早的解除血腫，抑制血腫繼發性傷害。ICP是一種可長期降低顱內高壓的治療方法，適時、恰當的行ICP可起到積極的作用，促進腦部血流重建，但研究表明若處置不當，也可引起一系列并發癥，如腦積水、癲癇等，因此目前ICP多應用于顱內血腫清除后，若見血腫進展，仍出現顱內壓增高現象，則需考慮行ICP。

大量研究表明，掌握手術指征，預見性的行ICP可改善預后，提高治療效果，術后見病情進展及時行二次手術開顱可改善預后。如樊庚等于高血壓腦出血術后早期行二次開顱手術擴大去骨瓣減壓術治療患者28例，所有患者均伴有再出血，CT中線移位>1cm，術后恢復良好者3例，死亡7例[3]。行二次手術主要原因為再出血，據報道HICH術后再出血幾率約為10%；術后嚴重水腫，清除血腫減壓不充分，術前對病情估計不足也是行ICP重要原因，加上HICH患者多為中老年患者，手術耐受較差，若行二次手術風險較高，因此術前預見性的行ICP聯合開顱清除血腫，把握去瓣位置、大小非常重要。

3去骨瓣減壓術應用

ICP在手術方法上有多種方法可供選擇，HICH不同于外傷性腦出血，出血量多不大，血腫類型、分布、大小也與外傷性腦出血有較大差異，采用外傷標準大骨瓣非但不能起到積極作用，反而可能并發骨窗疝。從治療降壓的本質來看，手術成功的關鍵在于減壓是否充分、止血是否徹底，是否可有效抑制繼發性損傷，血腫清除+ICP因其在有效清除血腫、止血同時還能起到減壓的目的，備受好評。以標準額-顳-頂大骨瓣術為證，手術可清除95%左右的顱內血腫物，并起到抑制腦組織膨出、代償顱腔容積、解除組織間壓迫、改善腦部血流狀況得作用，從而挽救患者生命、抑制繼發損傷、保護神經功能、改善預后[4]。

ICP因手術創傷較大、術后并發癥較多，把握手術指征非常必要，一般來說，出血量>50ml、出血部位深、CT提示中線移位程度較重者可考慮實施ICP。若患者伴有意識障礙并有加重跡象者，或進入深度昏迷、腦疝時間較長、瞳孔散大，表示顱內壓力已達較高水平或有繼續增高跡象，此時預見性的給予ICP可提高手術成功的可能性，避免二次手術。目前，ICP治療HICH的手術指征仍存在較大爭議，僅得到初步的共識，針對病情較重、顱壓有持續增高跡象或二次手術風險極大者，及早行ICP或聯合開顱血腫清除手術可改善預后，針對病情較輕、穩定，二次手術條件較好者可持續觀察。

4結論

綜上，ICP聯合開顱血腫清除是治療HICH常用手術方式，正確把握手術指征，針對顱內壓力較高、有持續升高跡象者及早、恰當的行ICP可有效避免二次手術、減少繼發性腦組織損傷、保護神經功能，改善患者結局，提高預后效果。

參考文獻：

[1]張永波，李建云，郎美玲.高血壓腦出血開顱手術后骨瓣復位與去骨瓣減壓的對比分析[J].中國現代藥物應用，2013，7（22）：47-49.

[2]童民鋒，劉偉國.去骨瓣減壓術在治療高血壓腦出血中的應用[J].心腦血管病防治，2010，10（4）：230-231.

[3]樊 庚，張 瑞，石 磊，等.高血壓腦出血術后早期二次開顱手術擴大去骨瓣減壓術28例臨床分析[J].實用醫院臨床雜志，2011，8（3）：122-123.

[4]陳俊良.去骨瓣減壓術在高血壓腦出血手術治療中的應用[D].浙江：浙江大學，2010：23-26.編輯/許言