調強放療靶區勾畫中銀夾標記法的臨床應用初探

摘要：目的 探討廣泛性子宮切除術中銀夾標記法指導術后調強放療靶區勾畫的臨床可行性及意義。方法17例行廣泛性子宮切除術的宮頸癌術中于雙側髂總、股深、閉孔淋巴結殘端及陰道殘端共7個位點縫合銀夾進行標記，術后以銀夾為標記點進行靶區勾畫。調強放療應用直線加速器（ 6MV， X線）， 設立5～9個共面照射野， 腫瘤劑量45～55Gy，放療后觀察療效與毒副反應。平均隨訪時間：（8.82±2.56）月。結果 銀夾標示法使靶區勾畫范圍更為精確、清晰，勾畫時間縮短；17例患者隨訪期無1例復發，有效率（CR+PR）為100%；治療后5例（29.4%）出現放射性直腸炎，2例（11.8%）放射性膀胱炎，均為I度，10例（58.8%）無明顯放射性膀胱、直腸炎癥狀；10例（58.8%）發生II度骨髓抑制，7例（41.2%）I度骨髓抑制；銀夾材料對人體無明顯毒副反應，無發熱、腹痛、性交痛及骨髓盆腔內出血等不適。結論 術中銀夾標記法使調強放療靶區勾畫實現精確化，提高療效，降低放射性直腸、膀胱炎的發生率，骨髓抑制較輕；銀夾材料對人體無毒副反應。該法安全方便，價格低廉，臨床上推廣應用。

關鍵詞：銀夾標記；調強放療；廣泛性子宮切除術；宮頸癌

放療是治療宮頸癌的重要方式之一，尤其對于術后淋巴轉移、切緣陽性及分化較差等因素患者，放療可作為一種后續治療減少復發或轉移率，延長生存時間。近年來，隨著計算機與影像學技術的發展，調強放療作為一種現代數字化的精確放療技術應運而生，并逐步廣泛應用于臨床。相對常規放療，該技術具備較好的劑量學優勢[1，2]，能夠提高靶區照射劑量，縮小靶區體積，減少危及器官如膀胱與直腸受量。然而，目前該技術對于宮頸癌的治療在靶區的設定、處方劑量的控制、危及器官劑量保護及放療反應的預測等方面尚處于探索階段。據文獻報道[3]，調強放療雖降低了放療副反應，但這并未提高宮頸癌術后患者的近期生存率。既往研究主要聚焦于放療計劃實施過程中患者的擺位誤差、周圍組織位移等因素對療效的影響。然而，放療前靶區的準確勾畫將是該技術的關鍵點，靶區勾畫中腫瘤區及潛在亞臨床病灶的缺失與遺漏是影響療效這一重要因素，這一問題近幾年被逐漸得以重視。本文將介紹一種術中銀夾標記法，標示盆腔內淋巴及陰道殘端，術后指導調強放療前靶區勾畫，并觀察其臨床療效及可行性。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2012.01～2013.01共17例宮頸癌患者，年齡29～71歲，平均（51.6±2.28）歲；按照2009年FIGO臨床分期：IB1期12例，IB2期5例；病理類型：鱗癌16例，腺癌1例；分化程度：G1期 2例，G1-G2期1例，G2期6例，G2-G3期6例，G3期2例；17例均經病理學檢查診斷為宮頸癌。

1.2 術中銀夾標記法 17例均實施廣泛性子宮切除術+雙附件+盆腔淋巴結切除術。術中將銀夾用7號絲線縫合于盆腔內以下7個位點標記：雙側髂總、股深及閉孔淋巴結殘端、陰道殘端（見圖1所示-綠色虛線圈內為銀夾）。

1.3 調強放療前定位 17例患者術后病理結果：5例侵犯深肌層，11例淋巴結轉移陽性，1例低分化；病理結果提示具備放療指癥，術后補充予調強放療。德國西門子64排增強CT掃描，范圍L3至坐骨結節下3cm，厚度5mm。

1.4以銀夾標示點行調強放療前靶區勾畫 將增強CT圖像傳至TPS計劃系統進行靶區勾畫。術中放置的銀夾在CT圖像上以高亮白清晰顯示（見圖2所示綠色虛線圈內為銀夾影像），準確指示雙側髂總、股深、閉孔淋巴殘段及陰道殘端于圖像上具體位點，并以此標志點勾畫出CTV及危及器官，如術后病理結果提示切緣陽性則以銀夾標志點據病情外延腫瘤靶區以擴大放療范圍。CTV包括髂總、髂內外、股深、閉孔、骶前組淋巴結、盆腔淋巴引流區及陰道殘端上段。PTV由CTV向外擴展形成，其中左右與頭尾方向分別外放0.5 cm，設立5-9個非共面照射野，靶區勾畫完畢行64排CT進行驗證腫瘤中心內后實施放療計劃。

1.5調強放療計劃的實施 計劃完成后與物理師共同評價DVH及等劑量曲線。要求：95%以上PTV 被處方劑量覆蓋，靶區最大和最小值不超過外盆腔處方劑量的10%，處方劑量45～55Gy，放療次數25～30次，1.8Gy/次/d，5次/w。體外盆腔調強放療結束后補充Ir192腔內放療1～2次，方案AH，陰道表面劑量10GY/次。

1.6 隨訪 治療結束后定期隨訪，包括：①療效評估：采用WHO腫瘤近期療效標準評定，分完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩定（SD）、進展（PD）。復查項目包括：婦科檢查、CT、MRI、彩超及實驗室檢查結果。②毒副反應評估：按照WHO 毒性標準[3]評定放療后放射性直腸炎、膀胱炎及脊髓抑制的分級。

2結果

本組患者隨訪時間為6～13月，平均（8.82±2.25）月，隨訪率100. 0%，17例患者中無1例死亡。

2.1臨床療效及毒副反應 17例中16例完全緩解（CR 94.1%），1例部分緩解 （PR 5.9%），有效率100%，無1例復發或轉移。5例（29.4%）出現放射性直腸炎，2例（11.8%）放射性膀胱炎，均為I度，10例無明顯放射性膀胱、直腸炎癥狀；10例（58.8%）發生II度骨髓抑制，7例（41.2%）I度骨髓抑制。

2.2銀夾材料安全性評估 隨訪期間17例患者無發熱、腹痛、性交痛及盆腔內出血等不適癥狀。

3討論

3.1術中銀夾標記指導術后調強放療靶區勾畫的可行性 調強放療作為一種計算機與影像學相結合的新技術，相對傳統放療存在許多優勢。該技術通過輸出劑量率使照射野與靶區的形狀在射野方向觀上保持一致，達到靶區表面與內在劑量一致，并根據不同靶區及危及器官的重要性的不同，給予不同靶區以不同劑量以保證腫瘤靶區的高劑量及對危及器官的保護，更符合腫瘤放射生物學原則。事實上，準確進行靶區勾畫是該技術的關鍵點。傳統技術通常以髂血管、腰椎、髂骨等骨性標志或陰道紗布為標志進行術后殘存腫瘤靶區及盆腔內淋巴引流區的勾畫，但這些標志個體變異較大，易受體位變化影響，結果勾畫的計劃靶區與實際靶區不相符，導致腫瘤復發或放療副反應加重。再者，術后進行多程放療，因組織萎縮位移如仍按照骨性或軟組織為標志點將使得后期靶區勾畫缺乏準確性。因此，我們有必要尋找一種標記盆腔內重要器官方式以明確指導術后放療靶區勾畫。筆者對17例宮頸癌在術中應用銀夾對盆腔7個常規放療靶區實施標記，試圖證實此方法的臨床可行性。實驗結果提示：①CT掃描后銀夾能清晰顯示于圖像，明確標記出淋巴殘端及陰道殘端，使淋巴引流區、陰道及陽性切緣等放療靶區被準確勾畫，減少遺漏，并避免盲目擴大臨床靶區，因此提高放療療效并降低放療副反應。②多程放療中，銀夾能準確標記出放療后萎縮位移后的淋巴或陰道殘端，指導多程放療中靶區精確勾畫。③采用銀夾標記法將可能進一步提高靶區放療耐受劑量，并實現盆腔內放療的區域加量。④目前國內外對于靶區勾畫方法缺乏標準，醫師之間勾畫方法的不同將影響調強放療療效的總體評估，銀夾標記法將可能實現靶區勾畫的規范化、統一化。實驗結果也進一步證實：隨訪期17例患者臨床緩解率為100%，無1例復發，5例（29.4%）出現放射性直腸炎，2例（11.8%）放射性膀胱炎，均為I度，10例無明顯放射性膀胱、直腸炎癥狀；放射性直腸炎及膀胱炎發生率均明顯降低。

3.2銀質材料對人體毒副反應及術中銀夾標記法的臨床實用性 術后對患者進行問卷形式隨訪，結果顯示17例患者中無1例出現銀質材料不耐受諸如發熱、腹痛、盆腔內出血或性交痛等癥狀。再者，銀夾標記法不影響治療后行磁共振或彩超等復查項目。同時，銀夾標記法價格低廉，操作簡單，安全無創，標示明確，臨床實用性較強，臨床上值得推廣。

參考文獻：

[1]黃曼妮，李明輝，安菊生，等.簡化調強技術在宮頸癌中的應用的劑量學研究[J].中華放射腫瘤學雜志，2009，18（3）：217.

[2]陳真云，盛修貴，李慧芹，李慶水等。調強放射治療在宮頸癌術后治療中的臨床研究[J].中國實用婦科與產科雜志，2007-07-23-07

[3]黃曼妮，徐英杰，吳令英，等.宮頸癌調強放射治療靶區設計的臨床研究[J].中華放射腫瘤學雜志，2008，06.

編輯/許言