外踝尖部骨折行微型鋼板內固定的診療、護理體會

摘要：目的 探討外踝尖部骨折行微型鋼板治療的療效、護理體會。方法 回顧性分析外踝尖部骨折行微型鋼板螺釘內固定治療患者12例臨床資料，包括手術資料、護理及術后療效。結果 隨訪時間6～22個月，平均18個月。根據踝關節功能評分標準，療效優9例；良好2例；中1例，骨折不愈合者0例，總有效率為100%。結論 微型鋼板治療外踝粉碎骨折，可修復嚴重粉碎的較小外踝尖部骨塊，恢復外踝關節面平整，結合精心的護理，可行早期功能鍛煉，使踝關節獲得滿意功能，方法簡單易行，臨床實用性較強，手術操作簡單，創傷小，能有效的保護軟組織，療效滿意，值得臨床推廣使用。

關鍵詞：鋼板；微型；外踝骨折；護理

外踝骨折是臨床常見的骨折類型，文章就2008年7月～2011年10月采用微型鋼板螺釘外固定治療的外踝尖部骨折患者10例臨床資料進行分析，手術操作簡單，療效肯定，現將護理體會報告如下

1資料與方法

1.1一般資料 本組12例，男8例，女4例；年齡20～59歲，平均34歲。病因：車禍傷 4例，高處墜落傷4例，重物擠壓傷4例；

1.2 方法 左外踝處弧形切口，切開皮膚、皮下肌筋膜達三角韌帶處，術中注意保護左外踝前面的大隱靜脈，牽開雙側切口處的皮膚直到外踝骨折端，清除骨折端崁插軟組織，根據骨折端情況盡量解剖復位，以微型鋼板固定，術后24h預防應用抗生素，彈性繃帶固定2w，行踝關節功能鍛煉

1.3 療效評價 參照王棟梁[1]等關節骨折術后功能評估標準，優：踝關節功能完全正常，無疼痛，X線片顯示骨折解剖復位，踝穴正常，無骨性關節炎表現；良：踝關節功能尚可，走遠路踝關節輕度腫脹、疼痛，X線顯示踝穴外側間隙稍寬；差：有負重痛，行走時有腫脹、疼痛，X線顯示踝穴不對稱，外側間隙增寬超過2cm。

2結果

本組療效優9例；良好2例；中1例，骨折不愈合者0例，總有效率為100%。見圖1。

3 討論

3.1與傳統外固定治療的比較 踝關節面由踝穴與距骨關節面構成，外側的關節面也是構成踝穴的重要部分，外踝骨折大多累計關節面，治療上往往需要行骨折外固定治療并要求解剖復位，以免發生創傷性關節炎，傳統外固定方法多選擇克氏針、克氏針張力帶、空心螺釘等，但都存在不足之處，首先傳統的外固定主要適用于橫行、斜行及較大骨折外固定，對于嚴重骨質疏松和尖部骨折患者，如骨塊小于1cm×0.5cm，由于空心螺釘的直徑較大，對于較小的粉碎骨折塊根本無法固定，即便目前直徑較小的\"habter螺釘\"固定較小的粉碎骨折塊亦可能將骨塊擠碎，可能無法達到滿意外固定，甚至無法行外固定治療；其次傳統的克氏針、克氏針張力帶或者空心加壓螺釘固定即使可恢復外踝骨折的解剖形態，但骨折端缺乏堅強的支撐，功能性負荷易使骨質外的克氏針形變，松質骨強度低，骨質疏松時更甚，使骨折端穩定性不佳，術后需輔助石膏固定長時間制動，導致關節僵硬，影響功能恢復；最后由于克氏針材料本身剛度較低，與骨結構的結合方式為點線接觸，固定物無法構建骨折端加壓，同時對骨質的切割作用消弱了對斷端的控制，而空心加壓螺釘雖然有一定的加壓作用，但操作中由于受到螺釘角度、長度等因素影響達不到滿意的加壓，不利于骨折端的愈合；王明治[2]在微型鋼板與克氏針外固定治療掌指骨骨折的比較中指出：微型鋼板外固定可以達到解剖復位，在固定的穩定性方面均優于其他外固定方法，可早期功能鍛煉，且輕便又可縮短骨折的愈合時間。

3.2微型鋼板治療外踝骨折的優點是：適應癥相對較廣，固定強度大，經輕度塑形，鋼板與外踝尖端處敷貼緊密，并可根據外踝骨折情況，選擇T型或直型鋼板，同時微型鋼板遠端有多個釘孔，可根據骨折情況固定遠端骨折塊，固定更牢靠；同時微型鋼板體積小，螺絲釘帽能完全陷入釘孔外，減少對軟組織覆蓋的干擾，遠端不必完全穿透對側皮質，也可產生較大拉力；最后鋼板螺釘具有加壓作用，有利于骨折愈合，可以在各類型的外踝骨折中應用，特別是尖部骨塊較小的外踝骨折，不僅能恢復傳統外固定無法恢復的解剖形態，同時可提供可靠的固定支撐，使踝關節能盡早進行功能鍛煉，避免了并發癥的發生。

3.3護理

3.3.1術前護理

3.3.1.1心理護理 突如其來的損壞，對患者心理的影響較大，術前及時與患者及家屬進行溝通，做好解釋工作，使其增強信心，積極配合治療.

3.3.1.2 常規處置 先明確外傷史及踝部腫脹＼畸形，患肢有無麻木情況.給予抬高患肢，冰敷，局部降溫可使血管即刻收縮，毛細血管通透性降低，降低局部代謝，制止組織外部出血、水腫及炎癥，寒冷還可使肌肉反應性降低，痛閾提高[3]給予消腫止痛治療，了解患者有無過敏史，用藥史，既往史等

3.3.1.3 術前準備：抽取血標本進行化驗，術前禁食12h，禁水4～6h，手術當天給予皮膚消毒，PVP碘搽拭術部。肌肉注射魯米那鈉0.1克+阿托品0.5mg，術前30min預防性抗生素運用。

3.3.2術后護理

3.3.2.1病情觀察 術后去枕平臥6h，給予吸氧，心電監測，注意生命體征變化。注意觀察患肢血循環及敷料滲血情況，負壓吸引引流管是否通暢，引流液顏色及量，24h引流液<50ML即可以拔管。

3.3.2.2常規護理 ①體位：術后患肢給予抬高，②疼痛：術后可以按患者需求給予止痛泵或運用非甾體消炎藥。③飲食：多吃一些含鈣量高的食物，如牛奶、奶制品、豆制品、海帶、骨頭湯、蝦皮、海帶等，多吃新鮮蔬菜和水果，多吃高蛋白食物。④心理：術后患者壓力大，過于緊張、疲勞，適度的心理護理能夠較好地解決問題。囑患者保持心情舒暢，戒除煙酒，消除憂慮，多跟家人朋友們談心，聽喜歡的音樂來分散注意力。

3.3.2.3功能鍛煉 術后即可指導患者開始主動和被動屈伸活動足趾。5min/次，4～5次/d，還可行直腿抬高練習，向上的直腿抬高，使股四頭肌收縮。向外、外的抬腿，使外收肌和外展肌得到鍛煉。石膏固定2～4w后可下地扶拐行走，禁止患肢負重。

此法適應證廣，對于掌骨頭骨折、指骨近關節處骨折、斜形骨折、尖部骨折的解剖復位都適用，當然筆者并非一味追求鋼板固定，不同患者受傷情況差異大，不同患者需求不一樣，如果從經濟角度亦可選擇其他外固定方式。

參考文獻：

[1] 王棟梁，周之德，姜其為.踝關節骨折的治療及術后評估[J].骨與創傷雜志，1998，13（6）：323-325.

[2] 王明治.微型鋼板與克氏針外固定治療掌指骨骨折的比較[J].當代醫學 2011，4（17）：149.

[3] 寧寧.骨科康復護理學[M].北京：人民軍醫出版社，2005：110

[4] Lam T et al， Treadmill-based locomotor training with leg weights to enhance functional ambulation in people with chronic stroke：a pilot study[J].J Neurol Phys Ther.2009，33（3）：129-135.編輯/許言