子宮收縮乏力性產后出血的治療

摘要：闡述子宮收縮乏力性產后出血的臨床治療進展，為臨床醫師提供參考依據。通過參閱大量研究文獻，對子宮收縮乏力性產后出血領域相關研究成果進行綜述，包括子宮收縮乏力性產后出血的定義、子宮收縮乏力型產后出血的常見及最新處理方法等內容。總結子宮收縮乏力性子宮出血的原則和注意事項，我們認為防治仍是子宮收縮乏力性產后出血的重要環節。

關鍵詞：子宮收縮乏力性產后出血；宮腔填塞；阻塞盆腔血管；B-lynch縫合術；防治

產后出血是指胎兒娩出后24h內失血量超過500ml，一般多發生在產后2h內，是分娩期的嚴重并發癥，占全世界孕產婦死亡病因的1/4，居我國孕產婦死亡原因的首位[1]。子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷及凝血功能障礙是產后出血的原因，而子宮收縮乏力是產后出血的最常見原因，任何影響子宮肌收縮和縮復功能的因素均可引起子宮收縮乏力性出血。近年來，婦產科醫師在臨床工作中不斷實踐、探索，取得一些成果，現將其治療作如下總結：

1去除誘因

治療子宮收縮乏力性產后出血，首先去除引起子宮收縮乏力的誘因，若由全身因素，則改善全身狀態，若為膀胱過度充盈應導尿等。

2按摩宮體和子宮加壓

一手放在恥骨聯合上緣按壓腹部正中，另一手將子宮上提，并握于手心中，按一個方向按摩子宮底部，間斷地將宮腔內積血和血塊捧出。亦可雙手壓迫子宮法，一手在陰道內握拳，置于前穹窿，盡量將子宮推向腹腔，另一手將子宮提起，使之呈前傾屈，二只手同時向子宮體加壓，經5～10min可止血，注意無菌操作和捧出宮腔積血。剖宮產術后，采用腹部砂袋壓迫法止血，砂袋重量約1400～1500g，壓迫3～6h，嚴密觀察血壓、脈搏及陰道流血量，并常規使用縮宮劑。

3應用縮宮素[2]

3.1①催產素 外源性催產素在人體中半衰期為為1～6min。30min后完全消失。綰宮素10U加于0.9%生理鹽水500ml中靜點，必要時縮宮素10U直接宮體注射，可使子宮在短時間內維持有效收縮。②麥角新堿：直接作用于子宮平滑肌，作用迅速、強而持久，0.2mg肌注，必要時可2～4h重復一次，最多5次，約在5min內即出現子宮興奮效應，可維持3h，是靜滴催產素的良好協同劑。在十分緊急情況下，靜滴麥角新堿0.2mg，立即見效，比靜滴催產素更為安全。但妊高征合并血小板減少者禁用。③前列腺素：前列腺素F 2a0.5～1mg經腹壁或陰道直接注入子宮肌內，1.5h再給0.25mg，促進子宮收縮，縮宮素無效時盡早使用。

3.2葡萄糖酸鈣與縮宮素治療協調性子宮收縮乏力 有學者采用靜推葡萄糖酸鈣，靜滴縮宮素治療協調性子宮收縮乏力[3]。子宮平滑肌細胞內鈣離子濃度降低，肌漿蛋白輕鏈激酶及ATP酶不足，均可影響肌細胞收縮，導致宮縮乏力[4]。孕婦血清總鈣含量在妊娠晚期降到最低點，補充鈣劑使其與肌動蛋白、肌球蛋白結合，可提高肌球蛋白及腺苷酶活性，增加間隙連接蛋白數量，增強子宮收縮。協調性子宮收縮乏力時，用葡萄糖酸鈣后加用縮宮素，二者具有一定的協同作用，小劑量縮宮素能使子宮肌張力增加，收縮力加強，收縮頻率增加，但仍保持節律性、對稱性和極性[5]，可明顯縮短產程、減少產后出血。

4宮腔填塞壓迫

4.1子宮腔填塞紗布法 填塞時注意不留死腔，無菌操作，24～48h后取出。有學者將宮腔紗條填塞聯合卡前列素氨丁三醇治療頑固性產后出血，效果顯著。

4.2水囊填塞宮腔 方法：用等滲鹽水溶液灌入乳膠手套而形成球囊，其作用原理：水囊有很強的可塑性，球囊填塞入宮腔后可順應宮腔形狀，當按摩、壓迫子宮時，水囊對子宮各壁均產生反作用力，使其接近水囊的子宮血管緊縮閉合而止血；同時注入的鹽水使宮腔處于低溫環境，使原本開放的血竇迅速關閉，從而達到快速止血的目的。另通過膨大的球囊刺激子宮體感受器，經大腦皮質刺激子宮收縮，直接壓迫胎盤剝離面達到止血的目的[6]，且水囊的彈性可使子宮的正常收縮不受影響。一些學者采用水囊填塞宮腔治療產后出血就是利用這個原理，取得了較好的止血效果[7]。

4.3宮腔壓迫裝置 官腔壓迫裝置[8]是一個水囊裝置，上下一大一小兩個水囊，裝置內含有4個管腔，分別為兩水囊的注水管及注藥管、引流管。宮腔壓迫裝置放置宮腔后連接延長管，推注生理鹽水先至小水囊，量約80～100ml，壓迫住子宮下段，視宮腔大小再推注生理鹽水至大水囊，量約250～500ml，以術者手測腹部宮底質硬為止。注藥管和引流管內口均與宮腔相通，引流管接引流袋可以觀察引流量（即宮腔出血量），若有宮腔感染可從注藥口推注抗生素液作適當沖洗。在剖宮產術中，直接把宮腔壓迫裝置由切口放人宮腔，尾端由宮頸拖出，然后再連接延長管注水；在注水初期水囊張力小時，手術者迅速縫合子宮切口大半，留約2cm小口觀察注水后的止血效果，療效確切后再小心縫合。宮腔填塞術后均在腹部作一宮體輪廓標記，嚴密觀察生命體征、宮底高度、子宮出血量及尿量，給予足量、高效抗生素預防感染，靜脈滴注宮縮劑，同時抗休克治療。

5阻塞盆腔血管

5.1壓迫腹主動脈 經腹壓迫腹主動脈減少子宮供血，從而減少出血。

5.2子宮動脈栓塞術 子宮動脈栓塞術可成為替代子宮切除治療難治性產后出血的一種有效方法，更易被育齡患者所接受，對治療產后出血具有很大的臨床意義[9]，其方法是行股動脈穿刺插入導管至髂內動脈或子宮動脈，注入明膠海綿顆粒栓塞動脈，栓塞劑2～3w后吸收，血管復通，適合于產婦生命體征穩定時進行，其缺陷是需要特殊的儀器設備和技術，不適合一般的醫療機構[9]。

5.3自制子宮帽[10]治療剖宮產術中宮縮乏力性產后出血 子宮帽治療產后出血的原理[10]從子宮的組織結構及血管供應來剖析產后出血的生理。子宮收縮力弱或收縮極性倒置，子宮肌纖維不能產生規律有強度的宮縮，不能有效壓迫子宮的血管，特別是胎盤剝離面的血竇。基于子宮的生理構造，自制子宮帽利用最原始的機械力學壓迫止血的原理，一方面.前后夾擊使子宮前后壁緊貼，消除官腔間隙，配合手按壓宮底，使子宮收縮力從宮底、宮角兩側向宮體及下段擴散；另一方面，子宮帽套住子宮的同時，把子宮的血管也一并套住，暫時性阻斷子宮血供，起到模擬結扎子宮血管的作用，切斷子宮血供來源，從而使出血減少。有學者建議實踐中每隔15～20min解松帽帶1次，不至于讓子宮及卵巢缺血過久，如子宮收縮好，宮腔無活動性滲血，則縫合子宮下段切口，若子宮仍軟 則繼續收緊帽帶，并按摩子宮，待子宮收縮好轉后關閉子宮[10]。目前，正準備改進設計，比如把子宮帽的前后葉分開，解決套入困難問題，采用加壓輸血器的充氣式外套或袖帶，套在子宮帽的外面，解決擠壓力均勻和省力問題。

6手術

6.1 B-lynch縫合術 B-Lynch縫合術是1997年英國醫生B-Lynch等報道的一種新的控制產后出血的外科手術方法，目的是對子宮的血管系統進行垂直加壓[11]。首先判斷B-lynch縫合術的有效性：加壓按摩子宮后出血基本停止，則成功的可能性大。然后以大圓針2號鉻制腸線自子宮切口右側3cm的下緣2～3cm處進針，經宮腔至切口上緣2～3cm出針，縫線由宮底垂直繞向后壁，縫線位置距宮角4 cm，在與前壁相同的部位進針至宮腔，水平進針至左側后壁，將縫線垂直通過宮底拉至子宮前壁。同法進出針于左側子宮切口的上下緣，子宮體兩側從前壁至后壁可見兩條縫線呈背帶式。確認出血停止后縫合子宮切口，觀察15min，確認子宮體轉為紅潤，收縮變硬，生命體征平穩后方可逐層關閉腹腔[12]。

6.2改良B-Lynch縫合術 為了避免縫線從子宮上滑脫及子宮收縮后形成線圈套入其他器官引起梗阻的可能，一些學者在B-Lynch縫合術的基礎上作了一些改進：在此縫合方法基礎上，于子宮底左右各縫1針，對頑固性宮縮乏力性出血、完全性前置胎盤、胎盤早剝等造成的大出血避免了子宮切除、輸血以及發生DIC的可能，術后隨訪未見并發癥的發生，且有術后再次成功生育的病例報道[13]。

6.3肝針8字縫合術 此種方法適于治療胎盤附著處子宮收縮乏力性產后出血。胎盤附著處子宮收縮柔軟，收縮乏力而出血[15]。將子宮娩出腹腔，用肝針帶1號無創傷可吸收線從柔軟邊緣處子宮漿膜層進針，穿透宮壁全層，與子宮縱軸平行從另一側子宮漿膜層柔軟邊緣處出針，再從子宮漿膜層柔軟邊緣處進針，穿透宮壁全層，與子宮縱軸平行從另一側子宮漿膜層柔軟邊緣處出針，呈\"8\"形縫合，在子宮漿膜層首尾部打結。縫合后在縫扎處肌注縮宮素20 u，觀察宮腔無出血、子宮收縮正常后關閉子宮切口。用肝針\"8\"形縫合主要在于肝針較長，可一次性貫穿子宮全層，縫合面積達8cm×6cm，該方法較動脈結扎術簡單、安全，并可免于子宮切除，更適合剖宮產時使用[16]。

6.4子宮動脈結扎術加B-lynch縫合術[17] 首先行子宮動脈上行支結扎術：用 1號腸線在剖宮產切口的稍下方觸摸子宮峽部兩側跳動的子宮動脈內側2cm處，將針從前向后穿過子宮肌層，然后自子宮側動靜脈叢的最外側的闊韌帶無血管區前穿過打結，要縫相當多的子宮肌層，因這與止血效果有關。再行B-lynch縫合術。此種術式治療難治性子宮收縮乏力操作簡單，迅速、有效、安全，易于掌握，效果持久，值得推廣。

6.5切除子宮 子宮收縮乏力引起的出血，經前述藥物、非藥物治療后仍無效，病情仍繼續惡化者，為搶救產婦生命，子宮切除術是最快、最有效的措施。子宮切除時機的掌握十分重要，當產婦出現DIC，多器官功能衰竭時就為時已晚了。

7結論

7.1產后出血的處理 特別是宮縮乏力引起的產后出血，早期診斷，積極處理，治療方案個體化、多樣化是產后出血處理的精髓。要遵循先簡單、后復雜，先無創、后有創的原則[18]。處理上要注意：①發生產后出血時，立即開放靜脈，輸液，配血備用，并立即輕揉子宮刺激子宮收縮，并配合宮縮藥物，同時檢查胎盤、胎膜是否完整[19]；按壓時間以子宮恢復正常收縮，并能保持收縮狀態為止，但剖宮產術中一旦子宮收縮即可迅速縫合切口，如長期按摩子宮，反而使子宮肌疲乏、減弱收縮力；②胎兒前肩娩出后常規預防性使用縮宮素，但當受體位點飽和后，增加劑量反而作用明顯降低。有報道[2]指出，催產素超過40U時，若繼續使用，縮宮效果不明顯，且大劑量催產素可引起血壓升高、冠狀血管平滑肌收縮，甚至出現水中毒，但極少發生。催產素對子宮下段收縮效果不佳，在臨床應用有一定局限性；③米索前列醇對妊娠各時期子宮平滑肌均有收縮作用，且反應快、持續時間長，還不影響血壓、不增加心血管系統的負荷，聯合縮宮素應用產生的臨床效果十分顯著，得到諸多相關專家的關注與研究；④宮腔紗條填塞時注意應從宮底部填起，均勻填緊至陰道上段，不要留有死腔，否則易造成宮腔內繼續出血，而陰道不流血的止血假象，還容易發生感染；⑤子宮動脈及髂內動脈結扎的成功率低于1/2，可伴有輸尿管誤傷，手術技術要求高，且側支循環建立后仍有再出血的可能性；⑥對于一個具體的產后出血病例，并不是僅有一種正確有效的治療方法。具體處理要根據具體臨床表現及現有的技巧和技術個體化，但子宮切除術是產后出血的最后手段，注意子宮切除時機的掌握。

7.2防治是子宮收縮乏力性產后出血的關鍵[20] 第一產程應避免產婦過度疲勞， 注意水分及營養的補充，必要時可靜脈補液支持，消除分娩時的緊張情緒， 防止產程過長，酌情使用鎮靜劑及宮縮劑，及時處理異常產程。重視第二產程的處理，時間不宜過長。第三產程盡早應用宮縮劑。加強產后及術后觀察，尤其是2h 內，監測生命體征及陰道出血量、子宮高度等，定時按壓宮底，鼓勵產婦排空膀胱，與新生兒早接觸。降低社會因素剖宮產率；補充足夠的能量，避免產婦疲憊；提高助產技術和加強子宮收縮；適時留置靜脈針是預防產后出血的關鍵環節[14]。

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編輯/申磊