瘢痕子宮切口妊娠21例臨床分析

摘要：目的 探討子宮瘢痕妊娠的病因、臨床表現、診斷及治療方法。方法 收集筆者所在醫院2007年10月～2013年6月收治的21例子宮瘢痕妊娠患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 21例子宮瘢痕妊娠均經B超輔助核磁共振確診，其中13例經米非司酮聯合甲氨蝶呤治療，10例成功，3例失敗（2例行子宮切口妊娠病灶切除術+子宮切口修補術，1 例行超聲監測下行清宮術）；另8例行介入栓塞聯合甲氨蝶呤治療后再行清宮術，7例成功，1例失敗后患者無生育要求行子宮次全切除。結論 臨床醫生應提高對剖宮產術后切口妊娠的認識，得到早期診斷，選擇最佳治療方案是治愈本病的關鍵，可獲滿意療效。

關鍵詞：剖宮產；切口妊娠；診斷；治療

近年來，由于生活水平提高、孕產婦懼怕生產疼痛以及人們對新生兒的期望增高，致使剖宮產率逐年升高，隨之而來屬于剖宮產的遠期并發癥如子宮切口妊娠、切口憩室、切口愈合不良等相應增高，尤其是子宮切口妊娠CSP（CSP是指妊娠囊、受精卵或胚胎著床于既往子宮切口瘢痕處，并生長發育）治療不及時或誤診本病，可以導致子宮穿孔、子宮破裂和無法控制的陰道大出血，危及患者生命，發生率約占人流婦女的1%，占異位妊娠的6.1%[1]。這種特殊的、臨床比較少見異位妊娠，應引起婦產科醫生的高度重視，而且早期發現、及時正確診斷治療是提高產婦生活質量、保留生育功能的關鍵。為了探索瘢痕子宮切口妊娠的發生發展及診治情況，本研究收集了近6年來我院就診的該類患者共21例進行回顧性臨床分析，現報告如下：

1 臨床資料

2007年10月～2013年6月我院收治21例瘢痕子宮切口妊娠患者的臨床資料，患者年齡23～40歲，孕次2～5 次，產次1～3次，其中有1次剖宮產史7 例，2次剖宮產史12例，3次剖宮產史2例。手術方式均為子宮下段剖宮產。上次剖宮產到本次瘢痕妊娠時間為11個月～9 年。21例患者均有停經史，停經時間42～66d，其中有15例患者有不規則陰道出血伴或不伴腹痛就診，6例無明顯伴隨癥狀直接要求終止妊娠而就診。輔助檢查： 所有患者血、尿妊娠試驗均呈陽性，血β-HCG測定值869～19528 IU/L。全部病例均經腹部、陰道彩超輔助磁共振（ MRI）確診。超聲提示： 13例超聲檢查示子宮下段切口處見雜亂回聲光團；7例超聲檢查在子宮切口處見孕囊，確診為切口妊娠；1例彩超不能明確為宮頸妊娠或切口妊娠，行核磁共振后最后診斷為切口妊娠。婦科檢查：子宮有不同程度增大，子宮峽部膨大，雙附件區均未觸及明顯包塊。

2結果

其中13例患者因血β-HCG值低于3000IU/L及陰道流血量少或無陰道流血采用米非司酮聯合甲氨蝶呤治療10例成功，2例因血β-HCG下降不滿意且子宮下段切口處肌層厚度較薄而行子宮切口妊娠病灶切除術+子宮切口修補術，1例超聲監測下行清宮術后治愈；另8例因β-HCG值高于3000IU/L且陰道出血較多而采用介入栓塞聯合甲氨蝶呤治療后再行清宮術，7例成功，1例失敗后由于形成血腫、子宮切口損傷且陰道大出血患者無生育要求行子宮次全切除。

3討論

剖宮產率的逐漸增高導致作為剖宮產術后并發癥之一的剖宮產術后子宮切口妊娠發生率也日益增多，目前國內剖宮產約占分娩數的40%～70%[2]。瘢痕子宮切口妊娠的病因目前尚不明確，可能為受精卵通過剖宮產瘢痕和子宮內膜之間的微小腔道著床于瘢痕中，主要與切口處肌層及內膜受損，血供不足，切口處修復不全、愈合不良，瘢痕寬大有關，同時可能與剖宮產手術的次數，間隔時間，以及孕產數密切相關， 可以導致子宮穿孔、子宮破裂及陰道難以控制的大出血，嚴重時需要全部切除子宮并時刻威脅著患者的生命安全。故臨床上實施剖宮手術時應嚴格器械消毒和無菌操作觀念，仔細縫合子宮切口，提高剖宮產的縫合技巧，尤其是對子宮切口兩角的縫合更要對合齊整，避免局部感染及子宮內膜損傷，可以較好地避免切口瘢痕處遺留空洞、縫隙或缺陷，預防切口愈合不良、切口妊娠、切口憩室的發生，同時還應嚴格掌握剖宮產的指征，降低剖宮產率，臨床醫生應告知患者若不需再孕時應嚴格作好避孕措施，都可以有效降低瘢痕子宮切口妊娠的發生。由于子宮切口妊娠患者大多無明顯臨床癥狀及體征，伴或不伴陰道流血，偶有腹痛，未引起重視，而不易被發現，一般由準確率較高的常規B超確診，個別可輔助核磁共振加以明確。超聲診斷子宮瘢痕妊娠的標準[3]：①妊娠包塊或妊娠囊位于子宮前壁峽部或以前剖宮產瘢痕處；②妊娠囊不在宮腔及宮頸內；③妊娠包塊或妊娠囊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或不具有連續性；④彩色多普勒血流成像檢查發現，在妊娠包塊或妊娠囊周邊呈明顯環狀血流信號；脈沖多普勒檢查顯示，高速低阻血流圖，其中的峰值流速>20 cm/s，搏動指數<1，與正常早期妊娠血流圖相似；⑤還可在附件區發現包塊，在子宮直腸陷凹處沒有游離液波，但子宮瘢痕妊娠破裂者要除外。

4治療

由于剖宮產切口妊娠絨毛植入可導致子宮穿孔、子宮破裂， 甚至大出血，危及患者生命，故一經明確診斷應盡快終止妊娠，從而在能夠治愈的情況下保住子宮。目前的治療方案主要包括藥物治療、手術治療及子宮動脈栓塞后行清宮術：①藥物治療 主要包括米非司酮、甲氨蝶呤MTX、5- 氟尿嘧啶等，而臨床上使用最多的藥物是米非司酮（50mg（ 2次/d），連續3d）聯合甲氨蝶呤（單次肌注劑量按50mg/m2）治療，必要間隔1 w后重復使用，以殺死胚胎組織、降低血β-HCG值直至正常、減少陰道出血、保留子宮及生育功能為目的，用藥前需查血常規、肝腎功能，定期監測血β-HCG值及B超情況；②手術治療應以控制大出血、清除病灶為原則，可行宮腔鏡下清宮術，或行開腹手術（常用于清宮出現難以控制的大出血時），手術時根據實際情況行病灶部位切除術+瘢痕修補術（局部可使用MTX50mg注射預防持續性異位妊娠）、全子宮或次全子宮切除術（用于子宮破裂大無法修補或動脈栓塞失敗或大出血無法止血，以保住患者的生命安全。）；③子宮動脈栓塞治療后行清宮術 1972年Rosch等[4]第一次報道了應用超選擇性動脈栓塞技術可以成功治療胃腸道出血，之后，栓塞材料、技術及設備的不斷地更新，超選擇性動脈栓塞技術能夠治療各種原因所致的出血，并已經成為了主要的治療手段。造影后根據病灶供血情況選擇栓塞的血管治療可選擇同時動脈注射MTX 75 ～ 100 mg明顯降低了患者再出血的機會，而且可以進一步達到殺胚降低血β-HCG值的作用。研究表明，介入栓塞后14 ～ 21 d血栓開始吸收，3 個月后吸收完全，故栓塞后24 ～ 48 h 刮宮術是安全的[5]。這種方法被認為是目前治療婦產科出血性疾病中取代手術的首選方法，然后根據疾病的轉歸及監測血β-HCG值、B超情況再決定是否需行手術治療。

有報道稱，剖宮產術后子宮切口妊娠單獨行刮宮術可能導致大出血，手術失敗率可達70%，子宮切除率達14.2%[6]。因此，婦女再次妊娠要求終止妊娠時，首先要詳細詢問有無剖宮產史、孕產次數及懷孕間隔時間，查血β-HCG值，然后行超聲檢查了解孕囊位置，若確診為切口妊娠，應住院治療，根據患者具體病情、經濟狀況及生育要求，選擇最為安全、有效的治療方法，提高治愈率。經過正確診斷，及時合理治療，剖宮產術后子宮切口妊娠患者能獲滿意治療效果[7，8]。但預防CSP的關鍵是嚴格把握剖宮產指征、降低剖宮產率，提高剖宮產子宮切口縫合技巧及臨床醫生給患者做好術后避孕指導工作。

參考文獻：

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