創傷失血性休克患者院前急救體會

摘要：目的 探討創傷失血性休克患者院前急救方法和效果。方法 通過回顧分析14例創傷失血性休克患者現場病情評估、生命體征監測、現場急救止血、快速補液擴容、快速轉運等措施。結果 2例患者現場搶救無效死亡，1例患者途中死亡，11例安全轉運到上級醫院進一步治療，現場搶救成功率為78.6%。結論 在院前急救中，對傷情快速的現場評估、迅速完成各種急救操作、迅速轉運到有條件的醫院等是提高傷員救治成功率的重要保障。

關鍵詞：創傷失血性休克；院前急救

創傷失血性休克是創傷患者常見的早期死亡原因，長平醫務所從2008年1月～2013年1月院前急救創傷失血性休克患者14例，現報道如下。

1 臨床資料

本組共14例，男性13例，女性1例，年齡23～56歲，平均37歲，患者均有不同程度的休克表現。致傷原因：煤礦井下致傷12例，交通傷1例，刀刺傷1例。受傷部位：多發傷7例，胸部傷3例，腹部傷2例，顱腦傷1例，骨盆開放傷1例。本組患者經過現場搶救，2例現場死亡，1例途中死亡，11例成功轉運，現場搶救成功率為78.6%。

2 院前急救方法

2.1快速反應 接到調度室急救電話后，醫務所值班人員立即拉響人員召集警報，急救人員在5min內集結到位，攜帶急救物品、藥品乘坐救護車趕往事發地點。

2.2醫護分工合作 醫生快速對傷員進行傷情評估，護理人員進行生命體檢監測、建立靜脈通路。我們常以觸摸動脈搏動了解患者的血壓，如果橈動脈搏動消失，一般提示傷員收縮壓低于80mmHg，如果頸動脈搏動消失，則收縮壓低于60mmHg[1]。

2.3快速的現場傷情評估 對于創傷患者我們常采用ABCD法和CRASHPLAN法相結合進行傷情的評估。首先快速判斷有無直接威脅傷員生命的病因，然后再次進行9大系統的評估，最大限度的減少漏診的發生。

2.4保持呼吸道通暢 創傷患者的氣道保護極其重要，如果傷員神智清楚，則將頭部偏向一側，如果休克嚴重，傷員神智不清，則果斷建立人工氣道以防止窒息或吸入性損傷。創傷患者大都會有缺氧的表現，選擇合適的氧療方法也是重要的舉措。

2.5建立有效的靜脈通路 我們多選擇前臂的頭靜脈、貴要靜脈或頸外靜脈，穿刺針一律用留置針或者套管針，不僅補液速度快，而且便于護理。對于外周靜脈穿刺困難的患者，我們采用骨髓穿刺輸液，保證了急救過程中液體復蘇的順利進行。

2.6液體的選擇及輸液速度控制 晶體液我們選擇乳酸林格鈉注射液、0.9%氯化鈉注射液，膠體液我們選擇羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（澤沐），晶膠比例按照2～3：1進行。我們根據傷員的休克指數估計傷員的失血量指導補液量。創傷休克傷員多有內出血，現場一般無條件進行止血，我們多采用限制性補液，一方面可以保證傷員重要臟器的血液灌注，避免因缺血缺氧而導致臟器功能衰竭，另一方面也可避免復蘇液體輸注過多而出現的低體溫、凝血功能障礙、代謝性酸中毒等而加重傷員的死亡率。

2.7查找休克病因，迅速控制外出血 積極治療原發傷，縮短休克發生的時間，減少重要臟器缺血時間是救治休克的主要思路。外傷患者休克早期表現常不典型，容易引起漏診，醫護人員應有預見性的對患者進行檢查護理[2]。①外出血：外出血的處理是現場急救的重點，對于肢體動脈損傷我們常采用旋壓式止血帶結合加壓包扎止血法進行止血，旋壓式止血帶不僅可以達到良好的止血效果，而且壓力適度，對局部軟組織損傷小。②內出血：胸腔出血嚴重影響呼吸、循環時，我們即給予胸腔閉式引流術。對于不穩定性骨盆骨折，我們常采用骨盆兜帶進行初步穩定減少內出血。③疼痛：創傷患者因各種組織損傷可以造成嚴重的疼痛，不僅造成不良情緒，易發生應激性損傷，而且可以加重休克的程度。對于疼痛明顯的傷員，我們一般選擇靜脈用嗎啡5～10mg，但需要嚴密觀察傷員的呼吸情況。

2.8轉運途中處理 休克患者病情復雜，變化快，轉運途中須加強管理。首先要注意生命體征的監測，我們設定的自動血壓監測間隔時間為5min，要求護送醫生要隨時注意傷員的休克指數、平均動脈壓、血樣飽和度、呼吸、神志等的變化，發生變化及時查找原因并處理。其次，一定要護理好各種管路，避免因導管脫出引發意外。我們早期救治的1例傷員，轉運途中輸液針脫出，由于休克加重無法再次進行外周血管通路的建立，當時尚未引進骨髓輸液系統，而使傷員死于途中，教訓慘痛。再次，按照要求對傷員的病情、生命體征變化、用藥、引流量進行記錄，為傷員的進一步治療提供參考。

3 體會

創傷失血性休克是創傷患者最常見的早期死亡原因，高效的院前急救是減少傷員各種并發癥、提高傷員救治成功率的重要保證。國內外大量資料表明，創傷后1h內的救治是決定傷員病情轉歸的關鍵時段，被專家稱為\"黃金1h\"[3]。醫務所急救人員平素采用半軍事化模式進行管理，定期進行急救演練，保證了急救工作的流暢和高效。

液體復蘇在創傷失血性休克患者搶救中占有舉足輕重的地位，對于不同的患者我們采用不同的方式進行補液擴容，明確外出血的患者，我們采用止血、補液兩手抓，快速補液，使患者血壓維持在傷前水平；對于內出血的患者，由于現場無法進行徹底止血，我們采用限制性補液，使患者收縮壓維持在80～90mmHg或平均動脈壓維持在60～70mmHg，晶膠比例為1：1，限制性補液時間一般持續1h左右，當患者出血控制后再進行充分的液體復蘇。大量動物實驗及臨床實踐證實，限制性液體復蘇既可適當地恢復組織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內環境，在失血量、存活時間、存活率及預后等方面較常規液體復蘇均有顯著改善[4]。

創傷失血性休克患者病情重、變化快，醫護人員在院前急救中必須有高度的急救意識，良好的團隊合作能力，高超的病情評估和操作技能，才可能在院前穩定傷情，為傷員的進一步治療奠定基礎，贏取時間。

參考文獻：

[1]彭先美，黃雪梅，紀建波.創傷性休克的院前急救與護理體會[J].全科護理，2011，12（1）：42.

[2]劉婭萍，楊逢升，呂靜娜.36例創傷性休克院前急救與護理體會[J].西南軍醫，2010，6（4）：233.

[3]杜加梅.創傷性失血性休克患者的院前急救護理體會[J].按摩與康復醫學（中旬刊），2011，2（1）：102.

[4]馮洋.創傷失血性休克限制性液體復蘇研究進展[J].中國急救醫學，2012，6（32）：542.

編輯/王敏