肝膽外科術后膽漏發生原因、發生時間及相關防治方式的研究

隨著我國基本生活水平的不斷提高，飲食習慣的改變、工作壓力不斷增大等一系列不利因素的增加，導致肝膽外科疾病的不斷增加，伴隨而來的但外科手術量也顯著增加。而膽漏則是肝膽外科手術中較為常見，發生率較高，但是發生原因又較為多樣，發生時間又不固定的一個術后病法癥。而目前關于肝膽外科術后膽漏的相關臨床研究已有相當多的學者、醫務人員進行了不同方式、方法的研究。因此本文對目前的肝膽外科術后膽漏的原因、發生時間及相關防治方式進行一綜述。

1膽漏的定義及治療方法

膽漏是指膽汁或者含有膽汁的液體持續通過非正常途徑流出[1]。而膽漏分為膽外漏和膽內漏，但是膽內漏相對于膽外漏危險性更大。由于肝膽外科的手術涉及對膽道系統的顯露、切開、縫合、吻合等操作，所以膽漏是任何肝膽外科手術、醫生都無法回避的問題。而由于手術的不同，術后發生膽漏的概率也不盡一樣。目前我國肝膽外科主要開展的手術有：①腹腔鏡下膽囊切除術，②開腹膽囊切除術，③腹腔鏡下膽囊切除+膽總管探查+T管引流，④開腹膽囊切除+膽總管探查+T管引流，⑤肝囊腫開窗引流，⑥膽腸吻合，⑦肝葉切除，⑧胰十二指腸切除，⑨肝移植等。

2目前研究中常見的引起膽漏的原因

2.1不同的手術不同的術后膽漏發生率 何松獅，吳洪偉[2]在其研究的38例術后膽漏的患者中膽囊切除術占8例，肝葉切除術占10例，肝門膽管癌根治術及肝膽管切開取石術占20例。目前報道最多的腹腔鏡膽囊切除術后的膽漏發生率，約0%～2.7%，而開腹膽囊切除的發生率約0.2%～0.5%。由此不難得出手術方式越復雜、操作越多，膽漏的發生率越高。而由于腹腔鏡膽囊切除是借助光學儀器的二維視野下操作，非手術醫生肉眼直視，所以術后膽漏的發生率也要略高于開腹膽囊切除術。

2.2手術醫生在手術操作中的失誤 如①膽囊切除術中殘余膽囊管太短，導致結扎線或生物夾脫落，術后發生膽漏，②手術醫生書中手法粗暴，導致患者膽道損傷，而術中又未及時發現，致使術后發生膽漏，③膽總管探查術 T管放置不佳致使膽總管阻塞或T管放置后縫合不嚴密等，導致術后發生膽漏，④膽腸吻合術中吻合口縫合不嚴，導致術后膽漏發生。在王雷[3]的研究中 4例因膽囊管殘端鈦夾脫落（3例因膽囊管殘端水腫粗大導致夾閉不全，1例因術中夾閉不全導致完全脫落）引起術后膽漏。

2.3醫源性膽道損傷 最常見為膽道系統的變異 如a.雙膽囊管 b.迷走膽管 c.副肝管等，如患者存在上述變異，而手術醫生在術中又未及時發現并作相關的預防，容易導致術后膽漏的發生 。

2.4患者自身存在基礎情況 該種原因發生膽漏常見的情況有：①如膽腸吻合術或者肝葉切除術等，手術創面或吻合口在術后因患者年老體弱、營養不良、合并糖尿病、低蛋白血癥等代謝性、消耗性疾病的影響致使患者創面、吻合口等長久不能完全愈合，從而放生術后膽漏，②拔出T管后膽漏，雖然患者T管安置已經超過2 w，但是因患者合并糖尿病、低蛋白血癥等代謝性、消耗性疾病，致使竇道形成不佳，拔出T管后，易形成膽漏。戴佳樂、黃金燕[4]在其研究中共40例膽漏患者，其中4例為拔出T觀后膽漏。

3術后膽漏發生的時間

膽漏多在起病后較短時間內出現，常常是急性發生，未形成瘺管，只有膽汁漏出，常見于手術后數日之內。何國建[5]在其研究中的24例膽漏發生的時間為：術后3 d 17例，術后4～7 d 6例，拔出T觀后2例。仵爽[6]等其研究的35列膽漏患者，發生膽漏的時間均在6 d以內。另外一種常見的膽漏原因--拔出T管后，膽漏發生的時間就至少在術后2 w以上。由此可得出一個猜想，術后膽漏發生的時間越短，膽漏發生的原因越可能為術中操作或解刨學等引起，而時間越長的膽漏很可能為患者合并糖尿病、低蛋白血癥等代謝性、消耗性疾病等引起吻合口愈合不良、竇道形成不佳等。

4術后膽漏的防治

膽漏有一定的自限性，但如果量較大則必須人為干預。目前雖然膽漏的原因多種多樣，但是解除患者癥狀的首選方法--充分引流還是得到廣大學者同行的認可。但是不同原因的膽漏還是存在方法選擇上的個別差異[7]。

4.1如膽漏在術后很短時間內發生，那膽漏的原因很可能是術中操作存在較大問題，在充分引流，并隨訪腹部B超的情況下，如果患者癥狀緩解不明顯，則需要再次手術處理膽漏問題。再次手術需仔細檢查上次術中的操作部位，仔細分清可能存在的解刨學變異，仔細排查可能出現膽漏的位置，發現漏口，及時修補或結扎。

4.2如果膽漏發生時間在術后較長時間，那與手術中操作的相關性的概率會小很多，且嚴密觀察患者腹腔引流情況，一般在術后較長時間發生的膽漏量比較于較短時間的會少很多，此時發生的原因很可能為患者術后一般營養狀況不佳，或合并有糖尿病、低蛋白血癥等情況，致使手術創面或者吻合口等手術操作部位術后愈合不佳，導致膽汁由未長牢靠的縫隙等地方流出膽道，形成膽汁量不太大的術后膽漏。在該種情況下，術后加強患者營養，并檢測患者肝功、白蛋白等情況，如患者存在較重低蛋白血癥，在條件允許的情況下還是可以適當的靜脈給予人血白蛋白，幫助患者手術部位創面的愈合，若患者同時合并有糖尿病，應該嚴密監測血糖，并控制血糖在正常范圍，以平穩度過圍手術期。并同時加起引流，使漏出的膽汁及時排除腹腔，以防止形成化學性腹膜炎等情況。

5結論

肝膽外科術后膽漏發生的原因雖然較多，如醫源性、非醫源性等，但是處理方式卻有一個較為公認的方法。絕大部分的術后膽漏患者可以通過充分引流，再加之營養等支持治療是可以治愈[8]。只有極少部分的患者，因漏口較大，癥狀、體征太重，嚴重威脅生命，需要緊急行二次手術。臨床療效指標：治愈[9]：患者腹膜炎癥狀消失，引流管內無膽汁或造影檢查排除膽漏。至于預防膽漏的發生，從眾多研究結果來看，一致認為術前對解剖的熟悉程度，及術中的仔細操作是預防膽漏的關鍵。而術后對于消耗性、代謝性疾病的積極治療和控制，對預防膽漏的發生也有積極的意義。

參考文獻：

[1]陸杰，王長志.110例肝膽外科手術治療體會[J].人民軍醫，2005，1（6）：524-523.

[2]何松獅，吳洪偉.肝膽外科手術后38例膽漏原因分析及防治[J].中國實用醫藥，2013，8：117-118.

[3]王雷.肝膽外科手術后膽漏的原因分析及防治對策[J].現代中西醫結合雜志，2012，3：3484-3485.

[4]戴佳樂，黃金燕.肝膽外科術后膽漏的原因及防治分析[J].求醫問藥，2012，3：21-22.

[5]何國建.肝膽外科術后膽漏的原因及防治探討[J].醫學信息，2011 6：2306-2307.

[6]仵爽.肝膽外科術后膽漏的原因及防治措施[J].求醫問藥，2012，4：530-531.

[7]Rhodes M，Sussman L，Cohen L，et al.Rand omisedtrial of laparoscopic exploration of common bile duct versus postoperative endoscopic retrogradecho langiography for common bile duct stones[J].Lancet，1998，31（1）：159-161.

[8]Kullman E，Borch K，Lindstrom E，et al.Management of bile duct stones in the era of laparoscopic cholecystectomy. Apprasal of rountine operative cholangiography endoscopic treatment[J].Eur J Surg，1996，162（8）：873-880.

[9]李波，朱百鵬，梁震.肝膽外科手術后10例膽漏的原因及防治[J].安徽醫藥，2010，8（10）：78-79.

編輯/張燕