腔鏡手術在普外科的應用

微創外科是21世紀外科的發展趨勢，經多年發展，腔鏡手術向普外科的各個領域滲透。本文就普外科的腹腔鏡進展作一綜述。

1腹腔鏡胃腸手術

在胃癌診治中的應用腹腔鏡是近年開展的一項新技術，隨著腹腔鏡應用的日益增多，逐步成為胃腸外科的發展趨勢[1]。腹腔鏡超聲內鏡可以對患者進行術前檢查以及對疾病進行準確的診斷和分期，幫助手術決策制定和有利于評估治療效果和預后，防止進行不必要的剖腹探查。日本胃癌學會頒布的2004年胃癌治療指南推薦，腹腔鏡胃切除術作為一種研究性治療，應用于早期胃癌，如I a、I b或者Ⅱ期癌，療效確切，而對于進展期胃癌，達到清掃D2、D3的要求。因為國內早期胃癌診斷率相對較低，進展期胃癌占有較大比重，所以主要是以腹腔鏡下的D2、D1+d或+B淋巴清掃技術為主，其應用也逐漸得到普及。

研究表明，腹腔鏡下結、直腸癌切除術與開腹手術具有一樣的根治效果。美國對372例結、直腸癌的早期結果進行回顧性調查分析發現腹腔鏡與開腹術3年生存率相同。西班牙專家的前瞻性隨機研究，對108例開腹手術和111例腹腔鏡根治術切除進行比較，兩組之間總生存率無差異，而腹腔鏡組無癌生存明顯高于開腹組。這些結果表明腹腔鏡手術和開腹手術治療結、直腸癌的結果相近，而腹腔鏡手術對免疫功能影響較小可能更有利于患者的生存。2009年衛生部醫療服務標準專業委員會業制定了《結直腸癌診斷和治療標準》，其中腹腔鏡結直腸癌手術作為治療的標準方案之一。

歐美開展減肥手術行胃空腸轉流術時發現血糖下降，選擇肥胖2型糖尿病的<65歲的患者做腹腔鏡胃旁路手術是明確的手術適應證。胃空腸轉流術為我國糖尿病防治指南推薦的一種治療糖尿病的新手段。

2腔鏡乳腺手術

腔鏡技術的發展不僅降低了身體創傷患者的乳腺疾病，更重要的是減少他們的心理創傷，在疾病的同時治療，提高患者的自信心，提高生活質量[2]。乳腺癌患者首先進行腋窩淋巴結清掃，阻斷癌細胞的轉移途徑，同時較清潔，更簡單、方便，有效地保護了神經，血管和淋巴管，減少并發癥的發生--例如上肢淋巴水腫[3]。區域內乳淋巴結轉移是乳腺癌淋巴轉移的第一站，常規治療包括手術和放射治療。乳癌擴大根治治療由于不良的并發癥，長期隨訪已被棄用，乳腺癌內乳淋巴結轉移已成為外科治療的盲點。腔鏡區域內乳淋巴結清掃術可以較傳統的乳癌擴大根治更充分地了解轉移和擴散的范圍；能順利切除第一肋骨下的所有內乳淋巴結，使內乳淋巴結之間轉移灶切除更徹底；避免了擴張根治性切除必須切除2～4肋骨軟骨的創傷，保留了胸壁結構是完整的，從而避免了相關的并發癥，治療效果比乳癌擴大根治治療術更好[4]。

在國內，腔鏡手術已經取得了一系列的改進和突破性的關鍵技術[5]。在乳腺病變的手術治療中，保留乳房的局部擴大乳腺癌切除的腔鏡腫瘤手術，在外科治療制度的方針指導下得到提高。為了提高關鍵技術包括：精確定位標記，腫瘤范圍的定為，通過提高對乳腺癌的腋路術法，局部擴大切除術的術前和術中超聲的范圍定為，解決了腔鏡焦點下緣乳腺癌決定和腺體腫瘤完全切除等關鍵技術問題。乳腺癌完全的安全要求保乳手術的常規內鏡手術方法和療效和美容效果優于傳統的手術方法[6，7]。對于患有乳腺癌的患者，需要切除乳腺者，腔鏡經腋路乳腺切除術，解決了腔鏡皮下腺體全切術，乳頭乳暈保護等一系列技術問題，使乳腺全切后胸部乳房墻面無切口，在切除病變腺體的同時也可以在同一部位的乳房進行假體植入及成型技術，保持女人的乳房外形美觀，達到傳統手術的治療效果不能達到的目標。對于乳腺臨近皮膚的小腫瘤，可開展腔鏡輔助小切口乳腺癌改良根治[8]。根據腫瘤外科安全乳腺手術切口的原則設計，腫瘤邊緣剪裁不再向兩側擴大，傳統手術操作技術不能直視的缺點，在腔鏡幫助下成功地完成所有操作，解決了小切口不能直視完整的乳房切除等復雜的操作技術問題。手術后僅5～8kg的切口，患者徹底擺脫了大丑切口，并為乳房再造的良好條件。成熟的乳腺腔鏡技術，已經能夠通過腔鏡腋窩方法使乳腺癌改良根治順利發展[9]，進一步發揮了腔鏡技術的作用在乳腺癌的治療中得作用，顯著提高了內鏡手術的比例。腔鏡在乳腺癌手術治療中的作用和地位也逐漸清楚[10]。

3腹腔鏡胰腺手術

腹腔鏡手術治療胰腺疾病的范圍擴大到胰腺炎清創、引流和胰腺十二指腸腫瘤根治性手術。慢性胰腺炎的一線嘉興囊腫，除了腹腔鏡手術的徹底根治，還可以腹腔鏡聯合自然腔道即可完成操作。胰腺癌體尾部腫瘤由于不涉及膽管腹腔鏡根治性手術和重建腸道[11，12]，已成為一種被廣泛接受外科手術。腹腔鏡胰腺十二指腸切除術是普外科最大的手術，在經驗豐富的腹腔鏡外科醫師的操作下亦屬完全可行[13]。隨著影像靈敏度診斷的提高，腹腔鏡在胰腺癌術前分期應用已逐漸減少，其在姑息性手術的應用也減少了，而根治性手術逐漸增多，腹腔鏡在胰腺腫瘤疾病的治療越來越廣泛[14]。

4腹腔鏡下膽總管切開探查取石術

腹腔鏡膽管取石的指征目前尚無統一標準，一般認為[15，16]：膽管內的結石直徑<2.0 cm，膽總管擴張1.0cm以上，一般結石個數<5枚。結石直徑在1.0cm以內，通過擴張的膽囊管或切開的膽總管用取石籃取石較為方便、順利。膽囊管開口可以用鈦夾夾閉或結扎、縫合，膽總管切口應間斷縫合。膽管一期閉合的直接并發癥主要是漏膽。有報道[17，18]腹腔鏡下膽總管探查一期縫合是安全可行的。EST聯合LC一期手術，需要內鏡醫生和外科醫生密切配合，在臨床應用上有一定難度[19]。開展LCBDE使創傷更小，而手術效果與開腹手術相同[20]。

隨著腹腔鏡手術經驗的不斷積累，手術技巧的不斷提高，新的器械和設備的出現，腔鏡手術在普外科范疇除了已較成熟的膽囊結石、膽囊炎外，已逐漸推廣到其他病變如脾、闌尾切除術，疝修補術等多種手術。而事實上，腔鏡技術并不僅限于體腔，而可在封閉的腔隙（如頸部和腋窩建立皮下腔隙）進行操作。

近年來，以腔鏡乳腺、甲狀腺手術、腔鏡胃腸手術等普外科手術，以及新近得到較多關注的更趨微創化的單孔手術、經自然腔道內鏡手術等為代表的一類手術，其美容效果佳，應用前景廣，技術含量高，正成為腔鏡技術在普外科領域發展的重要趨勢。

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