30例B超聯合輸尿管鏡行經皮腎穿刺造瘺術臨床分析

摘要：目的 對B超聯合輸尿管鏡行經皮腎穿刺造瘺術的臨床應用價值進行探討分析。方法 對30例由于不同病因，需要進行B超聯合輸尿管鏡行經皮腎穿刺造瘺術的患者進行回顧性總結，并對術后的并發癥發生以及處理進行具體的分析。結果 44側腎進行經皮腎穿刺造瘺術，還有14例患者是進行雙側，手術的成功率達到了100%；這些患者在手術前都出現發熱狀況，并沒有出現周圍臟器損傷或者死亡的情況。結論 B超聯合輸尿管鏡行經皮腎穿刺造瘺術能夠有效確保置管的成功率，并且能夠有效改善腎功能，控制感染，可是在手術中是否會因為沖水而增加腎積膿患者感染性休克的發生率這還需要進一步研究。

關鍵詞：超聲檢查；輸尿管鏡；造瘺術；臨床分析

經皮腎穿刺造瘺術是一種微創解除尿路梗塞、引流尿液、控制感染以及挽救腎功能的有效的方法，在穿刺成功之后，放置造瘺管，通常都是將倒掛套在到導絲上，沿著導絲插入腎盂，采用這種方法也有失敗的報道。經皮腎穿刺造瘺術在泌尿外科中有較為重要的作用，不僅可以治療阻塞和矯正腎盂積水等問題，還可以解決源于腎盂引流的結石治療。普通的經皮腎穿刺造瘺術會在術后產生出血、感染性休克的重度并發癥和其他如尿路感染、穿刺部位血腫等輕度并發癥。為了防止出現這種狀況，我院從2009年4月～2012年6月對30例由于不同病因的腎病患者進行B超聯合輸尿管鏡行經皮腎穿刺造瘺術，效果良好。

1資料與方法

1.1一般資料 經皮腎穿刺造瘺術（PCN），是在1955年提出的，可用于尿路病變引起梗塞的引流、尿路結石的取出和尿流改道等。具體適應癥有尿路梗阻、積膿或腎積水感染、尿外滲或尿瘺、經皮腎造口取石和其他操作及內鏡檢查。傳統經皮腎穿刺造瘺術具有操作困難、容易引起并發癥、并發癥種類較多和易損傷腎單位等缺點而不斷進行改進。經過長期發展，摸索出的配套緊急處理方法能夠有效改善術后并發癥，另外，也可以通過在手術中使用B超聯合輸尿管鏡來降低手術風險、降低并發癥的發病率。也有醫生使用X線透視下引導穿刺，和B超定位各有千秋。

1.2方法 本組患者一共有30例，（44側腎臟），其中男性患者一共有18例。女性患者12例，患者年齡20～71歲，平均有44.7歲。在這30例患者中，腎衰竭患者有20例，腎積膿患者有8例，另外還有2例患者是輸尿管陰道瘺；所有的患者都有腎盂腎盞擴張，4側腎盂擴張1～2cm，12側腎盂是2～3cm，還有14例患者腎盂擴張范圍要大于3cm。患者血清肌酐（Cr）范圍是在212～1747μmol/L，尿素氮（BUN）12.49～80mmol/L；有部分患者膀胱鏡下插管或置雙J管失敗或者是在放置雙J管之后，引流不暢，技術情況加重，有部分的患者很難插管，而直接進行經皮腎穿刺造瘺術。我們現在醫院進行的穿刺一般都是在B超室進行，借助B超的超聲波的儀器技能超聲儀器為ALOKA SSD-630，而且醫生將使用探頭頻率3.5MHz和與之配套的穿刺架、穿刺針和引流管各1套設備機器。護理人員可以將患者取俯臥位并墊高患側腹部，或取對側臥位。先行B超掃描，根據積水的程度選擇最佳穿刺部位，以免誤傷其他腹腔臟器。然后常規消毒、鋪洞巾，用1%利 卡因做局部麻醉。在超聲監視下沿穿刺引導線將帶有針芯的18G穿刺針從穿刺架針槽刺入體內，見強回聲的針尖刺入無回聲的集合系統后拔出針芯，尿液流出后證實穿刺成功，然后引入導絲，使用擴張管套沿導絲方向依次擴張孔道，置入F16硅膠引流管，引流出尿液，見尿液流出后接尿袋，固定造瘺管，造瘺成功。

1.3實驗方法 讓患者俯臥、側臥或者是胸膝臥位，在進行常規的吸收消毒以及床單鋪設工作之后，在患者肩胛線與腋后線之間12肋或11肋下這一個區域范圍之內進行穿刺，超聲探頭先是從上到下，然后是從外到內的進行掃查，當了解了腎臟上下極的位置、上中下腎盞、腎盂擴張情況以及腎盞與腎盂之間是否仙童等等情況之后，選定目標盞，超聲探頭要能夠與12肋下保持平行，然后用1%的利多卡因，沿著穿刺的針道進行浸潤麻醉，在麻醉生效之后，就由手術助手將17.5G的穿刺針刺入皮膚，穿刺針一定要能夠與超聲探頭保持在同一個平面上，穿刺針在進入腎皮質之后將會有明顯的刺破感，在顯示屏上面將會有比較清晰的現狀回聲，將針芯拔出之后，將會發現有尿液溢出，然后插入金屬導絲，將皮膚切開，拔出內芯，對于穿刺的深度進行準確的測量，由助手將導絲扶住，一定不能夠脫出，逐個的進行擴張，要嚴格的控制擴張的深度，最后將Peel-away鞘套上，調整Peel-away鞘的深度，插入F16硅膠腎造瘺管（抹石蠟油），寧深勿淺。通常都是置入15～25cm。為了防止出現瘺管移位，還需要將皮膚縫上兩針，進行固定，護理人員要能夠記錄下引流的顏色和重量，巨大腎積水管著要緩慢的將積液進行釋放，防止出現休克的現象，若出現發熱的現象，要留下標本進行培養，并且進行藥物敏感試驗。

2結果

將30例患者進行B超聯合輸尿管鏡行經皮腎穿刺造瘺術之后，將手術后結果和術后恢復結果進行總結，見表1。

具體結果是44側腎進行經皮腎穿刺造瘺術，還有14例患者是進行雙側，手術的成功率達到了100%；其中有1例腎衰竭合并血尿手術中發現了腎盂腫瘤，進行活檢術；1例鹿角形結石合并腎積膿，在手術中進行氣壓彈道碎石，將腎盂腎盞打通；1例腎盂輸尿管交界處結石合并腎積膿且腎盞頸狹窄，在進行經皮腎穿刺造瘺術之后出現引流不暢，持續高溫的現象，再次進行經皮腎穿刺造瘺術，在上中下盞各置管1枚；手術過后有2例患者出現造瘺管脫出，1例嚴重出血，腎積膿術后發生腎周膿腫的有1例，還有4例患者發生感染性休克，這些患者在手術前都出現發熱狀況，并沒有出現周圍臟器損傷或者死亡的情況。

3討論

上尿路梗阻經常會伴有腎積水或者是積膿的現象，對于腎功能有著較大的損害，整個治療的關鍵就在于要能夠技術的接觸梗阻，可以梗阻性無尿、嚴重腎積水的情況下，不能夠進行復雜的手術，或者會在出現腎積膿、晚期腎結核并發對側嚴重腎積水等等情況下，都需要能夠進行暫行性或者是永久性的腎造瘺手術。經皮腎穿刺造瘺術是一種微創解除尿路梗塞、引流尿液、控制感染以及挽救腎功能的有效的方法，在本文的44側腎進行經皮腎穿刺造瘺術，還有14例患者是進行雙側，手術的成功率達到了100%。其中PCN用于治療上尿路梗阻致急性腎衰患者具有以下優點：①和其他類型的手術或者治療方式來說操作簡單安全；②通過引流解除暫時梗阻，患者的腎功能恢復快，更適用于急性狀態的及時快速緩解；③在實際操作中因經造瘺管注入造影劑造影結合B超定位有助于明確梗阻的原因和部位，提高準確性；④對于病情復雜，或者伴有嚴重感染的患者可通過造瘺管注入抗生素進行消炎治療。

本文選取的樣本量為30例，作為B超聯合輸尿管鏡的使用研究尚不足，因此，手術后有4例患者出現感染性休克在數據統計中有些偏頗，不能作為B超聯合輸尿管鏡行經皮腎穿刺造瘺術的實施效果規律。但在實際實驗中和實驗資料的原理和結果中都對B超聯合輸尿管鏡的方法產生的作用有一定的認同，只是缺少大量的病例作為支持性資料。傳統的經皮腎造瘺需要擴張的通道較大，經改進和手術方法的完善，現在經證明可知穿刺通道只用擴張到14～16F，并使用輸尿管鏡和B超配合也能達到良好的手術效果。相比較來說，傳統的經皮腎穿刺造瘺術至少需要將穿刺通道擴張到28F，甚至于34F。一般來說，PCN的手術成功率較高，多為100%，重要并發癥如出血、感染性休克的發病率約為4%，而次要并發癥的發病率總體在15%左右。可以通過造瘺管注入抗生素來控制感染性休克的發病率，另外，還需要準確定位，減小切口面積，及時進行切口縫合，避免Peel-away鞘擺動來減小著力點造成的腎實質損傷和出血情況。

B超聯合輸尿管鏡行經皮腎穿刺造瘺術能夠有效確保置管的成功率，并且能夠有效改善腎功能，控制感染，值得在臨床推廣，可是在手術中是否會因為沖水而增加腎積膿患者感染性休克的發生率這還需要進一步研究。另外，還要在B超聯合輸尿管的手術成功率上進行不斷的改進，如使用超聲掃查詳細了解患者腎單位情況，確定進行穿刺的準確位置，提高穿刺的操作水平或者在穿刺進行時使用B超確定和調整穿刺針的方向和位置，盡量減少穿刺造成的皮下損傷和腎單位損傷，減少并發癥的潛在發展機會。使用B超聯合輸尿管鏡行經皮腎穿刺造瘺術進行碎石取石和其他目的時，B超和輸尿管鏡等器械的使用能夠增加手術操作的準確性，也可在操作手法上進行改進來提高成功率。如對于患者具有不明顯積水需要穿刺碎石或取石的，在手術前仔細閱讀相關影響資料和圖片，加深對身體構造的把握，進行具體和準確的患者身體檢查，明確腎臟情況和結實位置等，而在放入Peel-away鞘之后及時對皮膚切口縫合一針，來適當地減小切口面積。

4結論

在現在不斷發展的社會經濟來看，超聲引導下經皮穿刺腎造瘺術具有成功率高、操作簡單、準確性及安全性好、并發癥少等優點，是解除腎后性梗阻引起腎積水簡便而有效的方法，這種對傳統經皮腎穿刺造瘺術的改進方法提高了術后恢復的成功率，值得臨床推廣。經皮腎穿刺造瘺術能夠有效快速地解決尿路問題和控制尿路感染、挽救腎功能等作用，其并發癥如出血、感染性休克等在不斷技術改進中發病率有所降低。

參考文獻：

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