1例心梗合并肝挫傷患者漂浮導管的護理

摘要：目的 探討心梗合并肝挫傷患者漂浮導管使用的護理體會。方法 回顧1例急性廣泛前壁心梗合并肝挫傷患者漂浮導管使用的護理措施。結果 該例患者為急性廣泛前壁心梗合并肝挫傷的患者，因其血流動力學不穩定予以床邊置入漂浮導管，經過積極的治療與護理，患者病情穩定。結論 準確及時的監測導管的各項指標，做好穿刺后患者的各項護理，能夠有效的幫助患者康復。

關鍵詞：廣泛前壁心梗；肝挫傷；漂浮導管；護理

漂浮導管是用以判斷危重患者心血管功能狀況的信息來源，主要是通過應用氣囊漂浮導管行血液動力學的監測而實現的。它可直接在床邊進行壓力及心排出量等監測， 適用于心肌梗死、心力衰竭、肺栓塞、嚴重創傷、各類休克等[1]。我科現在使用的四腔的Swan-Ganz氣囊漂浮導管。我科最近收治一例急性廣泛前壁心梗合并肝挫傷的患者，因其血流動力學不穩定予以床邊置入漂浮導管。現將其臨床資料與護理體會匯報如下。

1 臨床資料

患者，吳銀建，男，56歲。因反復胸悶、胸痛2d余，加重12h收入院?；颊?d前無明顯誘因，出現胸悶，伴胸痛，休息30min后上述不適癥狀緩解，后胸悶及胸痛反復發作，程度較前加重，伴全身大汗，并突發暈厥1次，右側季肋區撞擊至硬物后枕部著地，后逐漸清醒，胸部不適無緩解，無意識障礙，無腹部不適，胸部不適無緩解，患者家屬送至當地醫院，查心電圖：IavLv2-v5ST段弓背向上抬高；心肌酶：CK1276U/L、CK-MB50U/L，診斷為冠心病、急性廣泛前壁心肌梗塞。入院后生命體征：體溫36.7℃、脈搏107次/min、呼吸22次/min 血壓88/64mmHg。2013年6月16日， 8時20分床邊漂浮導管，2013年6月16日17時出現右下腹壓痛明顯，血紅蛋白：62g/L、予以輸血治療，后經床邊B超顯示：膈下機化出血可能。請普外科急會診腹腔穿刺出不凝血，考慮為肝臟外傷所致；2013年6月18日，血紅蛋白：100g/L，血壓在115∕62mmHg左右。心率在90次/min左右。生命體征趨于平穩。2013年6月23日順利出院。

2 護理

2.1基礎護理 做好患者的各項基礎護理，每天行晨，晚間護理如口腔護理，皮膚護理等，讓患者感到舒適。

2.2心理護理 針對患者的病情告訴患者置管的重要性，以及簡單的操作流程?？梢詼p輕患者的恐懼的心理，讓患者積極的配合治療。

2.3體位 由于置管在右頸內靜脈給予患者去枕并盡量頭偏向左側，并在右肩下墊一軟枕；置管成功后，告知患者頭部不可以劇烈轉動，動作幅度不宜過大以防止漂浮導管的滑脫。

2.4保持導管在位 協助醫生妥善的縫合固定外鞘管，并予以床邊行X線檢查確定導管的位置。予以無菌透明貼固定漂浮導管，并準確記錄導管置入的深度并妥善固定。每班詳細交接導管的深度。如發現導管刻度變化或滑脫，監測波形異常及時匯報醫生。

2.5穿刺部位的觀察 由于患者的穿刺部位有持續有少量的滲血，予以彈力繃帶施行適當的加壓包扎。每天及時對穿刺處進行換藥，并觀察穿刺部位的出血滲血情況。

2.6注意監測患者的生命體征及腹部的壓痛等情況 入院后患者的血壓在82～90∕45～52mmHg，腹部檢查無壓痛，反跳痛等給予升壓藥物多巴胺，阿拉明等靜脈泵入后仍有持續的低血壓的情況。床邊B超結果提示肝臟挫裂傷至腹腔出血。予以加快患者的補液，停止口服阿司匹林和氯吡格雷等抗凝藥物。嚴密觀察患者的腹部壓痛情況，防止大量出血的發生。患者血壓維持在115/62mmHg左右后，逐漸停止泵入多巴胺、阿拉明。

2.7密切觀察并準確記錄漂浮導管的各項指標 患者6月16日監測的PA值為8～13∕1～4mmHg，PCWP為3mmHg，CO為2.5L/min，顯示其血容量不足，遵醫囑予以補液治療；血常規顯示：患者的血紅蛋白：62g/L。給予患者交叉配血并遵醫囑給予輸入懸浮紅細胞及血漿等治療后PA為20～26/8～17mmHg，PCWP為13mmHg，CO為3.5L/min?；颊哂?月19日出現急性左心衰時，PA值為38～50/20～34mmHg，PCWP為21mmHg，CO為2.5L/min，給予停止輸液，端坐臥位、面罩吸及遵醫囑強心、利尿、擴血管、鎮靜及平喘等用藥等處理后心衰癥狀好轉；PA值為17～25/9～19mmHg，PCWP為12mmHg，CO為4.5L/min。

2.8出血情況的觀察 雖然患者在入院前有硬物撞擊史，但是由于患者是急性廣泛前壁心梗，所以必須使用抗凝藥物，包括口服阿司匹林，氯吡格雷及皮下注射低分子肝素等。以及患者使用漂浮導管的沖洗管道液體里加入了肝素等抗凝藥物，都可以加劇其出血的風險。每天監測患者的血常規，注意觀察紅細胞及血紅蛋白等的變化情況，如若患者的血紅蛋白偏低，則給予停止抗凝、輸血等治療，并保持其穩定。

2.9感染的控制 穿刺等各項治療護理操作時嚴格執行無菌操作，監測血常規中的白細胞的計數等。患者有吸煙史，有咳嗽咳痰的癥狀，遵醫囑使用止咳化痰藥和抗菌藥，協助患者每2～4h給予自下而上，自外向內的拍背促進痰液的排出。

2.10拔管的護理 插管時間一般≤72h， 不超過2w。血栓形成， 血栓性靜脈炎的發生率與置管時間有密切關系， 時間越長， 發生率越高[2]。患者置管4d后，其生命體征趨于平穩，腹部壓痛逐漸減輕。協助醫生拔出導管，按壓止血后予以彈性繃帶包扎，12h后未見穿刺處出血予以拆除。

2.11患者和家屬的宣教 由于患者和家屬對疾病缺乏基本的認識，會帶來一些負面的情緒，影響疾病的治療。讓患者了解疾病的基本知識，樹立患者戰勝疾病的信心。讓家屬了解疾病的治療和轉歸，可以讓患者獲得更多的社會支持，有利于疾病的恢復。

3 討論

飄浮導管作血液動力學監測的臨床價值很大， 其應用領域近年來獲進一步拓展[3]，通過漂浮導管監測的血流動力學數值如肺動脈壓，肺毛細血管楔壓。心臟排血量等，反應心泵功能的水平，可以判斷低血壓的原因，從而指導臨床的補液的量，補液的速度，以及血管活性藥物的使用和利尿劑的使用等。在護理方面要求護士做好穿刺口的護理、管道的維護、準確監測各項血流動力學指標，這樣才能減少漂浮導管測壓值的誤差，獲取最準確的數據，最大限度地發揮漂浮導管的作用[4]。

參考文獻：

[1]李曉彤.急性主動脈夾層并發急性心肌梗死的急救護理[J].護理實踐與研究，2013，25（19）：241-243.

[2]張麗，牛穎麗，王晨東.6例胸外科手術后中心靜脈導管拔管窘迫綜合征的原因分析及護理對策[J].護理學報，2013，20（5）：39-41.

[3]張勁濤，陳宇，王超，等.漂浮導管技術在危重癥患者圍術期的臨床應用[J].實用臨床醫藥雜志，2013，17（7）：72-73.

[4]冷凌涵，王平，王國祥，等.床旁置入漂浮導管并發癥及安全性分析[J].現代臨床醫學，2013，38（6）：473-475.

編輯/哈濤