1例闌尾術后真菌性腸間隙膿腫相關因素分析

摘要：目的 分析2型糖尿病消化道手術后發生醫院內真菌性腹腔感染，增強其診斷和治療，提高臨床治愈率。方法 選取1例闌尾術后真菌性腸間隙膿腫臨床資料，結合患者慢性基礎病、留置腹腔引流管、抗菌藥物使用等因素進行分析。結果 二重感染：真菌性腸間隙膿腫。結論 2型糖尿病患者消化道手術后體溫下降后再度畏寒高熱時使用抗菌藥物治療無效的，應警惕真菌性腹腔感染。

關鍵詞：2型糖尿病；闌尾手術；二重感染；真菌性腹腔感染

隨著慢性基礎病人群的增多，廣譜抗菌藥物的大量臨床應用，術后導管的留置，條件致病真菌大量繁殖而致醫院內真菌性感染的發病逐年增多。真菌診治理念也日益清晰和更加系統化[1]。為有效預防2型糖尿病術后發生醫院內真菌性感染，增強其診斷和治療，提高臨床治愈率。現將1例2型糖尿病闌尾術后醫院內真菌性腸間隙膿腫報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院2013年11月30日收治1例急性化膿性闌尾炎，慢性基礎病2型糖尿病，女，60歲，因\"轉移性右下腹痛2d\" 而入院。入院診斷：①急性化膿性闌尾炎；②2型糖尿病。醫院感染診斷：真菌性腸間隙膿腫。入院時空腹血糖27.6mmol/l，調整微量血糖至8.4mmol/L，于2013年12月2日下午16時在硬膜外麻下行闌尾切除術+腸粘連松解術治療。術后血糖控制欠佳（微量血糖波動在16.5～23.3 mmol/L）。術后第2～11d最高體溫37.8℃。術后第1d血常規：WBC9.92×109/L ，Neu#8.59×109/L ；術后第4d血常規：WBC20.38×109/L，Neu#17.83×109/L；此時改用頭孢哌酮鈉舒巴坦治療。頭孢哌酮鈉舒巴治療3d后復查血常規：WBC27.24×109/L ，Neu#24.43×109/L；患者出現畏寒、高熱，B超提示：腸間隙積液。術后第14d腹腔穿刺抽出黃白色膿液，膿液粘稠不易抽出，并取標本送檢做普通細菌培養，結果有真菌生長。

1.2方法 參考衛生部2001年發布的《醫院感染診斷標準》，術中腹腔膿液普通細菌培養無菌生長，入院后用頭孢呋辛+甲硝唑二聯抗感染，效果欠佳。改用頭孢哌酮鈉舒巴坦治療。使用廣譜抗菌藥后患者出現畏寒、高熱，術后第14d天腹腔穿刺液普通細菌培養結果真菌陽性。

1.3治療 立即停用抗菌藥物。加強營養，恢復機體抵抗力。控制高血糖，使用氟康唑200mg加入生理鹽水250ml靜脈點滴，2次/d，用藥第2d患者體溫逐漸下降，復查血常規：WBC20.41×109/L，Neu#17.68×109/L；第3d后體溫下降至正常，血常規WBC14.03×109/L，Neu#10.58×109/L。鞏固治療4d后停藥。

2 結果

相關因素分析 該病例既往有10年\"糖尿病\"史，長期慢性基礎病患者容易并發細菌及其它條件致病如念珠菌感染。手術創傷使粘膜完整性被破壞，防御功能下降。術后血糖控制欠佳，營養跟不上，術后第4d患者出現低蛋白血癥：血清總蛋白52.3g/L；血清白蛋白23.1g/L。患者機體抵抗力進一步下降。術前術后用二聯抗菌藥物治療。尤其是認為頭孢呋辛+甲硝唑抗感染無效時，改用頭孢哌酮鈉舒巴坦治療，頭孢哌酮鈉舒巴坦屬廣譜抗菌藥，容易產生抗菌藥物的附加損害[2]而導致二重感染：真菌性腹腔感染。腹腔感染后體液喪失在感染區或軟組織內[3]，患者出現水和鈉代謝紊亂、口渴、血清鈉離子134.10mmol/L低鈉血癥，這種相互因果關系促進或加重感染。

3 討論

真菌性腹腔膿腫較少見，一般為內源性感染，內源性感染常與醫源因素有關[4]。念珠菌屬真菌所引起的急性、亞急性或慢性的感染，以累及皮膚、粘膜的淺部感染最常見，也以累及內臟和各個系統的深部感染造成嚴重的后果，是目前發病率最高的深部真菌之一[5]。據調查，白念珠菌帶菌率以人的消化道最高，約30%～50%[6]，手術創傷使患者內外環境改變和人體免疫功能下降而轉為致病相[7]，因此，白念株菌是腹腔真菌感染的最直接原因。但由于少見，容易誤診，延誤治療。

該患者患有2型糖尿病，血糖控制欠佳，術前住院時間長，使用廣譜抗菌素，使人體內的正常菌群的平衡狀態受到影響，敏感菌生長被抑制，耐藥菌大量繁殖，發生菌群交替現象。如機體免疫功能又受損，優勢菌就可以導致感染發生即為二重感染[8]。由于體內微生態平衡失調，消化道內的白念珠菌轉為致病相，大量繁殖形成腸間隙膿腫。

手術后腹腔引流管的留置刺激可破壞皮膚粘膜的屏障作用，喪失對念珠菌的抵抗力，增加易感性。手術使消化道與腹腔相通，粘膜損傷，失去完整性，導致真菌易位而感染。同時也不排除體表真菌沿著引流管壁入侵導致感染。手術中腹腔沖洗，使腹腔的酸堿度改變，也可能成為真菌大量繁殖的環境而致病。

綜上所述，有慢性基礎病患者消化道手術后，經治療體溫恢復正常后，再度出現畏寒高熱時，用抗菌藥物治療效果欠佳的，應警惕真菌性腹腔感染。

參考文獻：

[1]童朝暉，王瑤，粟方，等.真菌感染臨床與檢驗巔峰對話之專家共識，[J].中華醫院感染學雜志，2013，15：3551-3552.

[2]胡必杰，郭燕紅，劉榮輝，主編.中國醫院感染規范化管理（SIFIC常見問題釋疑）[M].上海科學技術出版社，2009.

[3]吳在德，吳肇漢，主編.外科學[M].第7版.人民衛生出版社，2008.

[4-7]陳灝珠，主編.實用內科學[M].第12版上冊第七章.人民衛生出版社，2005：594，595.

[8]陳灝珠，主編.實用內科學[M].第12版上冊第十二章.人民衛生出版社，2005：763.

編輯/哈濤