護理病案質量缺陷分析與對策

摘要：目的 對護理病案常見缺陷進行系統分析，并就護士職業狀態對病案質量的影響進行探討，以便提出改進對策。方法 隨機抽取近期歸檔出院病歷1280份進行終末期質檢，對照標準，找出主要缺陷，進行分析總結。結果 護理病案書寫質量存在較多問題，特別以缺項、漏項等為最常見，占所有缺陷的45.4%。結論 護理病案缺陷成因與多種因素有關，在提升管理內涵，加強質控的同時，必須加強護理人員的職業素質教育，關注護士身心健康，克服職業倦怠，以提高護理病案質量。

關鍵詞：護理病案；缺陷；職業狀態；對策

護理病案是患者醫療文件記錄中的一個重要組成部分，它真實全面地記載著患者在治療過程中的病情發展與轉歸的全過程，是護士開展護理活動的真實反映，在醫療、教學、科研、預防等方面具有重要作用[1]，同時病歷還具有重要的法律效應，對保證醫療安全，減少醫療糾紛具有重要意義。病歷護理病案書寫質量的優劣，不僅體現了護士的專業能力，也體現了醫院的基礎管理水平[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組資料來源于我院病案室2013年6月～12月歸檔護理病案，涉及9個科室1280份。病歷內容包括：體溫單、入院評估單、護理記錄單、病危記錄單、醫囑單、手術護理記錄單等。

1.2方法

1.2.1調查方法 依據《病歷書寫基本規范》和《護理病歷評分標準》進行逐份質量評定，對病案書寫中存在的缺陷進行統計分類，對缺陷成因進行歸納與總結。

1.2.2 統計學方法 所得數據采用SPSS 17.0軟件錄入計算，計數資料以構成比表示，進行描述性統計分析。

2 結果

2.1本組納入調查病案1280份，存在缺陷或不規范病案共249份，缺陷率為19.45%，其中： 護理記錄單127份、入院評估單52份、體溫單49份、醫囑單21份，具體存在缺陷共691處，其中缺項、漏項為322處，占所有缺陷的46.60%（見表1）。

2.2從具體責任人一般資料分布來看，低年資、低職稱護士存在護理記錄缺陷較多，而與護士所在科室、學歷等無相關性。

3 討論

3.1護理病案缺陷成因剖析 從本組調查結果可以看出，病案質量與護理人員隊伍職業狀態有著密切關系，是我院護士整體職業素質的客觀反映，具體體現在：①部分護士，特別是一些低年資護士專業能力不夠扎實，臨床經驗缺乏，理論素養不夠，對護理病歷的書寫形式與內容概念不清，加之法律意識淡薄，對護理記錄作為法律的依據認識不足，自我要求放松，導致護理記錄缺乏嚴謹、客觀及完整性。②由于護理工作的特殊性，護士的工作量大而且繁雜瑣碎，護理工作任務重、時間緊[3]，在這樣一個節奏緊張、強度較高的工作環境中，極易導致身心疲憊而產生職業倦怠，護理人員忙于應付各種基礎護理各工作，造成實際工作中重操作、輕書寫的現象普遍存在[4]，對護理病歷質量重視不夠。③科室環節質控力度不夠，沒有分層負責與層層把關，比如：科室內護理質控人員環節質控缺位，對病歷的動態監控不夠，出現問題不能及時向責任人及護士長反饋，部分護士長對全科護理人員的護理病歷質量重視不夠，缺乏相應監督檢查，造成大量護理病歷沒有按照規定審核就提交到病案室。

3.2提高護理病案質量的對策 為提高護理病案質量，必須多方面多層次并舉，首先：①要提高護士職業投入狀態，提升職業認同感，從源頭上提高病案書寫質量；應系統的組織護理人員學習護理倫理學和相關人文科學的有關知識[1]，激發她們做好本職工作的積極性、主動性，增強職業成就感，尤其是對低年資、低職稱護士加強專業培訓，保證低資歷的護士有上級老師指導，提高法律意識，要讓她們深刻認識護理記錄上的任何文字記錄都是重要的法律依據，從而自覺執行護理病案質量標準，自覺維護病案的原始性、真實性和完整性，從根本上糾正重操作、輕書寫的錯誤觀念。②為了提高護士職業投入，管理者要高度重視基層護理人員身心健康問題，要客觀解決基層護士工作壓力較大的現實存在，盡量營造輕松和諧的工作環境，應通過合理地配置科室人員、做好彈性排班，以緩解護士身心超負荷運轉的狀態；其次要探討如何提高護士自身心理素質和抗應激能力，加強心理疏導和人文關懷，幫助她們正確理解和處理工作中所遇到的問題，使她們更加專注于工作，從工作中獲得自信和快樂，從而提高工作效率。③院級建立和完善病歷考核評價體系，執行院內終末病歷考核，對存在的缺陷按醫院相關病歷管理文件處罰[5]，嚴格執行護理部-病案質控員-病區護士長3級質控機制，把獎懲落實到科室和具體責任人。抓好病案形成過程的質量控制，科室做好環節質控，主班護士負責把好出院患者病歷質量關，發現問題及時反饋給責任者予以修正，合格后簽名；護士長定期抽查在架病歷，對危重、疑難患者記錄應做到隨時察看，發現問題及時糾正，并記錄在檔，力爭做到不合格病歷不出科。

綜上所述，護理病案質量是醫院整體醫療質量的一部分，醫院管理者必須與時俱進，在實踐中不斷探索，制定更加科學、量化的管理路徑，使病案管理真正達到規范化、制度化、標準化。

參考文獻：

[1]盧燕姿，陳蓓，陳奮瓊，等.護理病案質量與護士工作投入狀態關系的分析[J].中國病案，2013，14（4）：11-12.

[2]邵艷娥，郭紅梅，趙玉虹.加強病案管理以推動DRGS系統的發展[J].中國病案，2011， 12（5）：18.

[3]黃蘋，王逸芳，盧燕姿.護士工作投入現狀的調查分析[J].當代護士，2012，9：91-93.

[4]沙建梅，鄧筱娟.護理記錄缺陷表現與干預措施[J].實用臨床醫藥雜志（護理版），2007，3（1）：120-121.

[5]徐太勇.病歷環節質量缺陷主要表現與控制[J].中國衛生質量管理，2005，3：22-24.

編輯/王敏