EV71感染致Reye綜合征搶救成功1例

1 病例資料

女孩，3歲3月，來自農村。因發熱、口腔、足底皰疹4d，嘔吐、嗜睡、少動2d入院。本地有手足口病流行史。查體：T37.0°C，P128次/min，R42次/min，BP91/43mmHg，Wt10kg。發育正常，營養欠佳，精神差，呈淺昏迷狀，呼吸促。皮膚粘膜無瘀點、瘀斑；淺表淋巴結無腫大，雙瞳孔等大等圓約3.5mm，光反射遲鈍，頸抵抗，咽部充血，上顎粘膜可見2～3粒0.2～0.3cm大小皰疹，周圍繞有紅暈，雙側扁桃體無腫大。雙肺呼吸音粗糙，未聞及啰音。心率：128次/min，心律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹軟，肝臟在右肋下5cm，劍下7cm可觸及，質地中等，表面光滑，脾未觸及，腸鳴音正常。四肢遠心端腫脹明顯，壓之無凹陷，四肢肌張力高。左足底內側緣皮膚可見3粒紅色丘疹，0.2～0.3cm大小，壓之褪色，無破潰。壓眶有反應，角膜反射減弱，腹壁反射消失，膝腱反射稍亢進，雙側巴彬斯基氏征（+）。急診血常規示：WBC22.4×109/L，RBC3.03×1012/L，L：0.340，N：0.559，PLT363×109/L，HGB80g/L。尿常規：正常。肝功：ALT294.2U/L、AST 147.4 U/L、ALP 275.9 U/L、GGT 32.2U/L，血漿總蛋白56g＼ L，白蛋白38g＼ L，球蛋白18g＼ L，急診血生化：GLU 0.53mmol/L、LDH 560.2IU/L、CK 1895.4L、CK-MB137.9U/L、HBDH 474U/L、CREA：40umol/L、BUN 10.8mmol/L、Ca：2.03mmol/L、Fe：33.9umol/L，K：4.7mol/L、Na：135.1mol/L，Cl：107.7mol/L，CO2cp3.3.1mol/L；復查血糖1.53 mmol/L，立即給10～12μg/kg.min的糖速糾正低血糖。心肌標志物：Myo 弱陽性， CK-MB陽性， 血氨148 μmol / L，PT，TT，APTT測不出。血氣分析示：pH 7.231，二氧化碳分壓28.80mmHg，血中氧分壓68.8 mmHg，碳酸氫根12.2 mmol / L，實際堿剩余-15.5，提示：代謝性酸中毒并呼吸性堿中毒。血脂示：總膽固醇1.66mmol/l 甘油三脂2.2mmol/l HDL-C0.46mmol/l LDL-C0.20mmol/l APO-A 0.2g/l APO-B0.5g/l。腦脊液檢查：外觀清亮，蛋白陰性，有核細胞計數2.0×106/L。糖0.17mmol/L，氯132.5mmol/L。腦電圖回報：大腦前部及中央區可見尖波，尖慢波陣發（中央區較明顯）；頭顱MRI示：腦組織水腫，肝炎病毒學全套正常。診斷為：①Reye綜合征；②手足口病。給維持血糖在5mmol/L以上，糾酸，甘露醇降顱壓1g＼kg.q4h，果糖營養心肌，還原型谷胱甘肽保肝；補充維生素K，谷氨酸鈉降低血氨處理，反復少量輸注新鮮血漿補充凝血因子、胞磷膽堿營養腦細胞、利巴韋林抗病毒等綜合處理，入院19h后出現去大腦性強直，意識障礙加重，改甘露醇為1g＼kg.q2h+地塞米松0.5kg.q12h，36h后，意識有所恢復，逐漸延長甘露醇的使用時間，根據血糖、血氣調整糖速和碳酸氫鈉用量。1w后神志逐漸轉清，四肢肌張力仍高。反復復查血糖、血氨、肝腎功、電解質逐漸恢復正常，串聯質譜檢查正常，排外遺傳代謝病。鼻咽拭子EV71-PCR（+）、肛拭子EV71-PCR（+），確診為：EV71感染致Reye綜合征。2w后四肢肌張力逐漸恢復正常，20d后能下地學步行走，肝臟大小恢復正常，血脂復查正常，治療27d出院。出院后定期門診復查，心肌酶、EEG、3個月后恢復正常，隨訪2年，各項生化指標及神經系統檢查正常，無神經系統后遺癥[1-2]。

2 討論

Reye 綜合征即瑞氏綜合征，又叫急性腦病合并內臟脂肪變性綜合征，是由臟器脂肪浸潤所引起的以腦水腫和肝功能障礙為特征的一組癥候群。本病多發生于嬰幼兒和兒童，平均年齡6 歲，成人罕見。本病病因不明，多認為與病毒感染有關，也可能與黃曲霉素、水楊酸制劑或環境、遺傳因素有關。病前有病毒感染性疾病，發熱時服用水楊酸制劑的病史；本病的病理變化是急性腦水腫和肝、腎、胰、心肌等器官的脂肪變性，主要的超微結構改變是線粒體異常。臨床表現為發病前有病毒感染癥狀，如急性上呼吸道感染、腹瀉，患者頻繁嘔吐伴劇烈頭痛，神志改變并進行性惡化，意識障礙嗜睡、昏迷、驚厥、呼吸加快、面色蒼白、瞳孔對光反射減弱或消失、顱內高壓、去皮質性強直等征象；肝臟有時進行性腫大，質地多韌或硬。化驗檢查肝功能異常如轉氨酶升高，部分伴有黃疸，血氨升高，凝血酶原時間延長，血游離脂肪酸升高和低血糖等，白細胞總數 與中性粒細胞增多，腦脊液除腦壓高外無明顯異常。腦電圖檢查： 呈中、重度彌漫性異常。頭顱影像學檢查有腦水腫表現。本病的確診依賴于肝臟活體組織檢查。

腸道病毒71型（Human enterovirus 71），簡稱EV71，是引起嬰幼兒手足口病主要病原體之一， EV71病毒有嗜神經性，易侵犯中樞神經系統，引起腦炎、脊髓炎，治療不及時，出現神經源性肺水腫，是引起重癥手足口病的主要病原。本病例鼻咽拭子、肛拭子回報：EV71-PCR（+），當地有手足口病流行，口腔、左足底有皰疹，有意識改變、肝臟腫大、顱內高壓、去皮質性強直、低血糖、肝功能異常、血氨升高，頭顱MRI示：腦組織水腫，EEG異常等與Reye 綜合征相符。并行腦脊液及相關檢查檢查排除了腦炎、中樞神經系統感染性疾病、病毒性肝炎并肝性腦病、遺傳代謝病。按Reye綜合征治療有效。EV71感染引起重癥手足口病的報告很多，但引起Reye綜合征的報告很少。其病因未明 ，可能為EV71感染后引起急性線粒體損傷有關。本病的預后與病情輕重、進展速度以及治療早晚有關，小嬰兒預后較差。凡有早期昏迷、去大腦強直、反復驚厥、血氨在176μmol /L以上、高血鉀、空腹血糖在2. 2mmol /L 以下，預后不良。病死率約10%～40%。存活者中可有智力低下、癲癇、癱瘓、語言障礙或行為異常等后遺癥。該例患兒家屬不接受肝穿刺活檢，無肝臟脂肪變的病理學證據[3-4]。但整個臨床過程及實驗室檢查及治療效果理想均符合Reye 綜合征診斷。該患兒早期診斷、治療及時，隨訪2年，生長發育正常，無神經系統后遺癥。

參考文獻：

[1]吳滬生，左啟華. 瑞氏綜合征[M]. 7版./ / 胡亞美，江載芳. 實用兒科學（下冊）. 北京：人民衛生出版社，2005 ：1869-1871.

[ 2]袁濤，張麗群. 瑞氏綜合征1 例[J].檢驗醫學與臨床，2010 ，7.

[3]梁萍，唐丹. 瑞氏綜合征55 例臨床分析[J].四川醫學，2010 ，31（1）45-47.

[4]曹煥珍，許燕峰.瑞氏綜合征2例及文獻復習[J].醫學理論與實踐，2011，24（18）：2188.

編輯/王敏