心臟手術后急性腎損傷研究進展

摘要：心臟手術后急性腎損傷（AKI）具有發病率高、預后影響大等特點，早期發現及正確治療對其轉歸具有重要意義。本文對近年AKI診斷標準、心臟手術后急性腎損傷的危險因素、預后因素、治療進展及預防進行綜述。

關鍵詞：心臟手術；急性腎損傷

近年越來越多的患者接受心臟手術，而急性腎損傷（AKI）則是術后最常見并發癥。由于各種因素的影響，術后AKI的發生率統計結果則相差較大（1%～30%，甚至42%）[1]。以往認為術后短期內血清肌酐（SCr）輕度升高對患者預后影響不大，但新近結果顯示相比基線水平極小的Cr水平的增加都與遠期死亡率、腎臟疾病密切相關。現對AKI診斷標準、心臟手術后AKI的危險因素及預后、治療及預防綜述如下。

W. H于1802年提出“急性腎衰竭（ARF）”，2005年急性腎損傷網絡（ AKIN ）對RIFLE標準進行了修訂。AKIN制定的診斷標準為：48 h內SCr升高絕對值≥0.3 mg/dL或較基礎值升高≥50%；或尿量減少（尿量<0.5 ml/（kg？h），時間超過6h）。該標準提高AKI診斷敏感性，同時強調了AKI的時間窗。但由于限定了48h時間限制，AKI標準可能會漏診SCr上升速度緩慢的患者[2]。

而目前關于心臟手術后AKI的研究多基于以上兩個標準。2012年改善全球腎臟病腎臟預后組織（KDIGO）協調了以上兩種診斷標準，制定了新的診斷標準：48h SCr高于基線水平0.3mg/dl；SCr升高1.5倍（當基線值已知或該項變化發生在1周之內）或；尿量<0.5ml/kg/h，連續6h以上。

心臟手術后AKI危險因素方面，主要包括以下：患者的個體特質、手術特征、術前臨床資料等。多數相關研究結果顯示，體外循環、低體重、年齡、貧血、圍手術期輸血、術前SCr水平、術中低血壓等為術后發生AKI的獨立危險因素，但是某些危險因素仍具有爭議。

體外循環作為術后發生AKI的獨立危險因素被廣泛承認。機制可歸納為幾點：①血流動力學改變；②組織缺血再灌注；③炎性反應；④內毒素血癥；⑤體外循環機械破壞紅細胞；⑥血液稀釋[3-5]。

Borgi J關于體外循環下左心室流出輔助裝置植入術后合并AKI的前瞻性研究基于的AKI標準為48小時內GFR下降超過50%或SCr水平翻倍，研究結果顯示術后發生AKI與未發生AKI患者相比，性別、年齡、體重指數及術前患者合并癥等無明顯統計學差異，但AKI組患者術前中心靜脈壓更高，同時AKI組術前肌酐水平更高，而兩組患者的術前轉氨酶情況、白蛋白水平相比則無明顯差異[6]。

George T關于體外循環下主動脈血管置換術后患者研究顯示，中風、心衰、膿毒血癥、病程長的患者更容易出現AKI，術后1月、6月腎功能受損則與患者年齡、男性、慢性肺病、吸煙、糖尿病等相關，該研究采用是RIFLE標準[7]。而另外一項關于CABG術后AKI發生的研究認為術前GFR<60ml/min、術前心導管術時間<24h、造影劑劑量>1.4ml/kg、低血紅蛋白、年老、低體重均為術后發生AKI的獨立危險因素[8]。也有研究指出BMI>40kg/m2患者具有更長的住院時長和機械通氣時間，手術后AKI發生率、血液透析比率更高。

一項2556例術后患者臨床數據分析顯示，基礎SCr升高、男性、合并疾病、已接受主動脈球囊反搏術、術前使用ACEI/ARB類藥物及利尿劑、心功能III～IV級、術中心肺轉流時間均為術后AKI獨立危險因素。該研究界定肌酐較基線升高50%為術后出現AKI[2]。該研究排除了非體外循環、術前存在終末期腎病及年齡<18歲的患者。

關于術后AKI的預后結果則較一致。多數臨床研究結果提示發生AKI的患者，術后ICU住院時長、呼吸機依賴的呼吸衰竭、感染、右心功能衰竭、出血或缺血性中風、消化道出血、氣管切開、住院費用等發生率均明顯升高。患者住院死亡率、180d及360d死亡率也明顯增高。同前相仿，這些研究結果基于的AKI診斷標準是不同的，并不能完全說明術后肌酐水平輕度升高也會引起不良預后[9]。

術后AKI治療和預防需要注意的是不推薦使用低劑量多巴胺（1A），不建議使用利尿劑（治療容量超負荷除外）、非諾多泮（2C）。非失血性休克建議應用等張晶體液作為首選擴容治療，不推薦首選膠體液（2B）。同時建議不應僅基于降低圍手術期AKI風險選擇非體外循環冠脈搭橋手術（2C）。為了避免AKI推薦高危患者靜脈擴容治療（1A）及選擇低滲、等滲對比劑。

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