家族性肺動脈高壓診治1例

1 病例

患者，男性，18歲，2011年11月因\"勞力性氣短、胸悶、胸痛5年余，加重伴咯血1w。\"入院。入院前5年出現活動后氣短、胸悶、胸痛，為胸部正中脹痛，約手掌范圍大小，休息后緩解。多次在本院及外院檢查未見異常，故未行治療。于入院前1年患者感冒后上述加重，我科以\"病毒性心肌炎？\"收住，抗病毒、營養心肌治療10余天，癥狀緩解后，以\"肥厚型心肌??？\"建議于省級醫院行進一步檢查，行心臟彩超、肺動脈CTA均未見明顯異常。之后口服美托洛爾12.5mg2/d，病情略減輕，近1w來出現咯血。

患者對\"青霉素、頭孢類藥物\"過敏。父親體健，母親于12歲時發現心臟病，婚后有習慣性流產病史，在患者6歲時猝死，其姨媽也死于猝死。其弟出生后17d猝死。

查體：T：36.0℃、P：110次/min、R：20次/min、BP：90/60mmHg顏面部及口唇無發紺，頸靜脈無怒張，右肺下野可聞及少量細濕啰音。心率：110次/min，心律整齊，心前各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部陰性。雙下肢無浮腫。

輔檢：胸部CT示：右肺下葉炎變。心臟彩超：先天性心臟病：房間隔膨脹瘤形成并房間隔缺損。三尖瓣關閉不全（輕-中度）。肺動脈高壓（中度）。肺動脈瓣關閉不全（輕）；心電圖：竇性心動過速心電軸右偏（重度）異常心電圖：①右心房擴大；②右心室肥大；③部分導聯ST-T改變；檢驗：血、尿、便常規，凝血四項、肝、腎功、血脂、血糖均正常，K：4.4mmol/L，LDH：199.0U/L，CK：47.0U/L，CKMB：19.0U/L；ESR：2mm/h，TB-Ab：陰性；RPR、HIV-Ab：陰性。

初步診斷：①肺動脈高壓房間隔膨脹瘤形成并房間隔缺損；② 右肺下葉肺炎。

給予降低肺動脈壓、減輕前負荷、抗炎等治療。2d后患者癥狀、體征基本同前。第3d患者在如廁時突然猝死，經2h心肺復蘇，未出現生命體征，搶救無效死亡。

2 討論

2.1定義 肺動脈高壓（PAH）是不同病因導致的以肺動脈高壓和肺血管阻力升高為特點的一組病理生理綜合征。2003年世界衛生組織對肺動脈高壓進行了病因學分類，原發性肺動脈高壓這一名稱被取消，代之以特發性肺動脈高壓（IPAH）和家族性肺動脈高壓（FPAH）[1]。

2.2流行病研究 據國外統計數據表明原發性肺動脈高壓發病率約為：1-2/100萬。90%以上的患者為特發性肺動脈高壓，只有6%～10%的病例是家族性的。FPAH其預后很差，患者一般在出現癥狀后3年內死亡，大部分最終死亡的原因是右心衰竭，突發死亡人數占死亡人數的7%。未經治療者的中位生存時間為2.8年，1年、3年和5年的生存率分別為68%、48%和34%。心功能Ⅳ級患者平均生存時間為6個月，兒童中位生存時間為10個月。

2.3病因學研究 此病是與骨形成蛋白Ⅱ型受體（BMPR-Ⅱ）基因突變相關，其突變后可表達出來未成熟或無功能的BMPR-Ⅱ，不能與BMPR-Ⅰ受體結合，不利于異源二聚體形成，喪失了激活酶性而阻斷下游的信號通路，使肺血管內皮細胞和平滑肌細胞過度增生而造成了肺動脈高壓。FPAH是一種常染色體不完全顯性遺傳性疾病，對于某一攜帶致病基因的個體是否會發病、發病年齡的早晚以及病變的嚴重程度和進展速度，都無法根據其基因型來預測，且有在世代傳遞過程中發病年齡逐代超前和病情癥狀逐代加劇的現象。

2.4病理及病生 病變部位主要在肺循環中的小動脈和細小動脈，其特征性改變包括內膜內皮細胞的增生、毛細血管前非肌性肺小動脈的異常肌化、血管平滑肌細胞增生所致的肌性肺小動脈中層的增厚、原位血栓形成以及內皮細胞的血管增生性叢樣病變等。上述病理改變使肺動脈壓力和肺血管阻力不斷增加，最終導致進行性右心功能衰竭，甚至死亡。

2.5診斷及鑒別診斷 由于肺動脈高壓本身沒有特異性臨床表現，診斷有時頗為困難，特別是兒童患者，易誤診為其他心肺疾病。在排除已知的引起肺動脈壓力升高的疾病后，若在一個家系中發現2個和2個以上的肺動脈高壓患者，可診斷為FPAH。

2.6治療進展 在治療上除一般的氧療+利尿劑+地高辛外，藥物治療還有：①鈣離子拮抗劑，通常需要大劑量，如硝苯地平、地爾硫卓、氨氯地平；②前列環素，是很強的肺血管舒張劑和血小板抑制劑，如依前列醇、曲前列環素、貝前列環素；③內皮素受體拮抗劑可舒張肺血管和抑制血管平滑肌增值，如波生坦；④一氧化氮，有舒張血管、降低血壓，抑制血管平滑肌增生和血小板粘附的重要生理作用。但這些藥品價格昂貴，在美國每年平均花費約6萬美元。手術治療：①行肺移植或心肺聯合移植，但遠期療效尚不太理想，1年存活率約70%，2年存活率約62%，平均存活時間4年；②經皮球囊房間隔造口術，目的減輕癥狀，是作為肺移植治療前的一種過渡治療。

綜述該病誤診率、漏診率很高，從出現癥狀到確診平均需要2年，一般在出現癥狀后3年內死亡，該患者家族長輩中母親、姨媽猝死，均為女性；患者及其弟猝死，均為男性；其母有習慣性流產病史，為抗磷脂抗體綜合征的重要臨床特點，其可引起栓塞性肺動脈高壓；患者5年來在我院行及省級醫院先后共行5次心臟彩超及1次CT肺血管造影均未見明顯異常。直到2010年11月心臟彩超：右房、右室擴大。提示：肺動脈高壓（輕度）（48mmHg）。2011年11月行心臟彩超：先天性心臟?。悍块g隔膨脹瘤形成并房間隔缺損。肺動脈高壓（中度）（75mmHg）；診斷經歷從：病毒性心肌炎？→肥厚性心肌??？→先天性心臟??？房缺→家族性肺動脈高壓繼發房缺之過程。

參考文獻：

[1]顏紅兵.肺動脈高壓診斷與治療2009[M].中國環境科學出版社， 2009.

編輯/哈濤