噴他佐辛在硬膜外復合全麻拔管期間抑制機體應激反應的臨床研究

摘要：目的 研究噴他佐辛用于全麻拔管期間能否抑制機體應激反應的臨床研究，為臨床用藥提供參考。方法 擇期全麻下行上腹部手術患者98例，ASA Ⅰ-Ⅱ級，患者隨機分為A、B、兩組；A組為噴他佐辛組：患者于全身麻醉前選擇相應脊髓節段硬膜外穿刺置管并給藥，待阻滯平面確切后靜脈推注咪唑安定0.05mg/kg，丙泊酚2.5mg/kg，維庫溴胺0.1 mg/kg行氣管插管，手術結束前20min靜注噴他佐辛0.8mg/kg，；B組哦對照組：靜脈誘導同上組。手術結束前20min靜注生理鹽水10ml。記錄拔管前1min和拔管后5min患者HR、ECG、SBP、DBP、SPO2的變化。結果 ①兩組患者體重、年齡、一次插管成功的時間無明顯的差異；②A、B組在拔管前1min和拔管后5min患者HR、ECG、SBP、DBP、SPO2比較，各指標增高，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 噴他佐辛可以降低心血管反應的發生，維持全麻拔管后的血流動力學穩定，所以噴他佐辛完全可以用于全麻誘導氣管插管，并且還有術后煩躁發生率低的優勢。

關鍵詞：硬膜外阻滯復合全麻；靜脈內注射噴他佐辛；應激反應

1 資料與方法

1.1一般資料 98例擇期全麻氣管插管下行上腹部手術的成年患者，男50例，女48例，年齡31～57歲，體重50～74kg，ASAⅠ～Ⅱ級，無嚴重心腦血管疾病，及肝、腎、內分泌等疾病。隨機分為兩組：A組噴他佐辛組；B組為對照組。

1.2方法 術前30min肌肉注射阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.1g。A組患者于全身麻醉前選擇相應脊髓節段硬膜外穿刺置管并給藥，待阻滯平面確切后行全麻。98例均使用咪唑安定0.05mg/kg，芬太尼5μg/kg，丙泊酚2.5mg/kg，維庫溴胺0.1mg/kg進行麻醉誘導，氣管插管后麻醉機控制呼吸，吸入異氟醚2%～3%及間斷靜注維庫溴銨維持麻醉。所有患者按時硬膜外給藥，術中監測患者HR、ECG、SBP、DBP、SPO2的變化，在手術關腹操作時停用吸入麻醉藥，同時A組患者靜注噴他佐辛1.5mg/kg；B組給予等量生理鹽水。

2 結果

兩組患者給藥前HR、SBP、DBP均無顯著差異，拔管前1min和拔管后5min，A、B組所測HR、SBP、DBP存在顯著性差異。見表1。

3 結論

上腹部手術因創傷大，內臟探查、牽拉等因素，機體反應強烈，可造成血漿內β-內啡肽水平、兒茶酚胺水平升高。Brodner等分析指出，引發手術應激反應的傷害性刺激主要源于手術創傷部位和與其有關的交感神經通道。硬膜外阻滯雖能將與手術區相關的交感神經充分阻滯，從而降低交感神經緊張性，血漿兒茶酚胺水平得以穩定，但其畢竟是一種不完善的麻醉，內臟牽拉反應難以消除，呼吸管理亦較困難。而單純全麻只能抑制對大腦皮層的投射系統，不能有效阻斷手術區域傷害性刺激向交感神經低級中樞的傳導，使交感神經-腎上腺髓質系統興奮，引起兒茶酚胺分泌增加。硬膜外阻滯+全麻阻滯了交感傳入、傳出神經，使交感神經活性降低，減少了兒茶酚胺的分泌，與單純全麻相比顯著降低體內血漿兒茶酚胺總量。通過本研究的觀察進一步表明：硬膜外阻滯+全麻更能維持適宜的麻醉深度及血液動力學穩定，更能抑制術中各種應激反應。硬膜外阻滯+全麻肌松效果滿意、鎮痛完善，并減少異丙酚、芬太尼、維庫溴銨的用量，手術后全麻藥物殘留效應降低，因此患者清醒迅速，言語清晰，表達準確，能提早拔管時間。且留置的硬膜外導管可作術后自控鎮痛（PCEA）用[1]。

瑞芬太尼是一種新型超短效的阿片類鎮痛藥物，由于其獨特的性能，被譽為21世紀阿片類藥。瑞芬太尼復合異丙酚靜脈麻醉，患者蘇醒拔管后，往往因鎮痛藥的缺失感到劇痛，這樣就需找尋一種鎮痛藥，既不影響患者的復蘇，也能起到鎮痛作用，且術后無呼吸抑制等副作用。

手術后強烈的創傷刺激降低了傷害感受器閾值，導致周圍神經過敏，并通過擴大中樞感受區或提高脊髓背角神經元反應等，致中樞致敏[2]。噴他佐辛為阿片受體部分激動藥，可激動K受體和拮抗μ受體，其鎮痛作用是嗎啡的1/3，呼吸抑制作用為嗎啡的1/2，呼吸抑制作用不隨劑量的增加而加重[3]，靜注后2～3min血漿濃度高峰，t1/2約為2h。主要在肝臟代謝，經腎臟排泄。24h約排出總量的60%。國產的噴他佐辛在國內應用時間不長，臨床應用報道不多。研究證實，噴他佐辛不僅鎮痛作用較強，且呼吸抑制作用輕，胃腸道不良反應少，很少引起惡心嘔吐，國外已廣泛剛于術后鎮痛和癌癥治療。本研究結果表明，噴他佐辛靜注后起效快，鎮痛作用良好，不僅能預防蘇醒期患者躁動，且對呼吸影響小，也無阿片類約的其他不良反應。并有易透過血腦脊液屏障的特點，可降低蘇醒期切口疼痛所致躁動的發生率，還可有效抑制拔管所致的心血管不良反應。國外認為本品不易成癮，故列為非成癮性鎮痛藥，不作為麻醉藥品管理。

我們選擇在手術結束前20min給藥，目的就是為了有效防治瑞芬太尼停藥后所產生的外周及中樞敏感化。達到好的鎮痛效果。預防撥管時的患者的咽喉部刺激。并且還有降低術后煩躁發生率的優勢。讓患者蘇醒迅速、安靜，血流動力學穩定，有利于其順利度過麻醉復蘇階段。同時避免了其他阿片類藥物發生延遲性呼吸抑制的潛在風險。尤其適用于高血壓和冠心病患者。

參考文獻：

[1]徐啟明，李文碩，主編.臨床麻醉學[M].北京人民衛生出版社，2002：6.

[2]鄧珠娣.噴他佐辛在臨床救治中的應用[J].廣州醫學院學報，2003，15（4）：169.

[3]楊藻寰.藥理學和藥物治療學[M].北京人民衛生出版社，2001：1149-1158.

編輯/哈濤