快通道麻醉護理在加速康復外科中的應用

摘要：近年來，隨著外科學、麻醉學和護理學的不斷更新發展及融合，加速康復治療作為一個新興的圍術期理念越開越受到人們的重視，其可在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法以減少手術應激及并發癥，加速患者術后的康復，如快通道麻醉等。快通道麻醉作為實施加速康復治療的重要途徑之一，可以采取選擇合適的麻醉方法和麻醉藥物，術畢盡早氣管拔管，縮短機械通氣和在監護室停留時間，降低醫療費用的同時促使患者盡早康復等措施加速患者的康復。因此，本文綜述了快通道麻醉護理在加速康復治療中的應用，特別是外科，旨在為外科圍術期護理及治療提供重要參考。

關鍵詞：加速康復治療；快通道麻醉；外科；應用；綜述

加速康復外科（Fast-track surgery，FTS）指采取有循證醫學證據的圍手術期處理，以達到降低患者圍手術的應激反應，促進患者快速康復為目的的一系列優化措施[1]，如快通道麻醉護理，疼痛控制和外科手術方式等。快通道麻醉護理作為加速康復外科治療的一個十分重要的手段，可通過選擇合適的麻醉方法和麻醉藥物，術畢盡早氣管拔管，縮短機械通氣和在監護室停留時間，降低醫療費用的同時促使患者盡早康復等措施實現[2]。針對加速康復外科各種措施的實施，快通道麻醉會隨之優化術前治療，提供最好術中條件，加快麻醉后恢復，避免術后并發癥，減低手術應激反應，消除不適，加速術后重建等。同時，優化護理的實施還需要護士及時全面加以監護和管理，注意水電解質、酸堿平衡，促進麻醉后快速、平穩恢復，維持有效術后鎮痛等，以最終達到快通道的目的。本文主要圍繞加速康復外科中快通道麻醉護理的實施措施及注意事項等展開，具體分述如下。

1 麻醉方法的人性化選擇、優化的護理配合是提高圍麻醉期安全的保障

控制麻醉深度，預防麻醉并發癥，減少麻醉后恢復時間是快通道麻醉實施的核心內容。

1.1麻醉方式的選擇因手術方式、基礎疾病、所用藥物對術中和術后器官功能的影響等而不同。理想的麻醉方式能夠延長術后鎮痛作用和減少應激引起的器官功能障礙。區域阻滯麻醉、硬膜外阻滯麻醉及全麻加硬膜外或區域阻滯麻醉受到臨床廣泛應用，但有研究顯示，硬膜外或區域阻滯麻醉及其鎮痛存在一些缺點，如：失敗率高、護理要求高、出血和感染的危險等[3]。合理利用各自特點克服單一麻醉不足之處，從而提高麻醉質量，不僅能在圍術期維持循環穩定，同時減小了吸入麻醉的不良反應，安全效果更好。

1.2熟悉麻醉基礎知識及各種現代化監護儀技術，選擇性地使用各種麻醉檢查、監測精密儀器設備，如：可視喉鏡、纖維支氣管鏡等，配合快速氣管插管有利于減輕麻醉不良反應，減少患者各種應激反應。與氣管插管相比，由于喉罩通氣道僅刺激咽喉部，而對氣道內無直接刺激，因此更適合快通道手術麻醉中的呼吸道管理。同時，選擇性的使用喉罩可以減少全麻后咽喉疼痛，氣道損傷，降低誘導和蘇醒期出現的血流動力學的變化，避免肌松藥和拮抗藥的使用[4]。

2 完善麻醉前后訪視制度，減輕手術、麻醉反應

2.1術前麻醉訪視作為麻醉期的基礎護理尤為重要，做好手術宣教及術前護理，解除焦慮狀態，是減少并發癥，增強對疼痛的耐受力，提高麻醉及圍手術期工作效率的重要途徑。宣教的內容主要包括麻醉和手術方式、圍手術期的注意事項，以及其他需要患者配合的醫療行為，讓患者成為醫療行為的主體。高效術前訪視是提高圍術期醫療質量的基礎。

2.2麻醉術后隨訪是快速康復外科的重要環節 術后有計劃、有組織的院內早期康復指導，鼓勵患者盡快的恢復飲食及下床活動，確定每日康復治療目標，對患者異常問題做出快速處理。目前，快速康復外科的發展，患者平均住院日明顯縮短，術后住院日也隨之縮短，術后接受健康教育及指導的機會明顯減少，任暉[5]等指出護士電話健康指導可能是解決上述問題的一種有效方式。

3 圍麻醉期設定個性化護理措施可以增加舒適度、減輕應激、促進患者快速康復

3.1麻醉前縮短禁食禁水時間，術中積極補充水分 傳統手術強調術前12h甚至更長時間禁食，易導致術中及術后血糖過大波動加重應激，長時間禁水不但不會改善內環境，反而會加重應激反應、煩渴等癥狀[6]。快速康復外科手術提出，術前2h飲用清亮液體不增加胃內容量，口服液體可稀釋胃液并刺激胃排空，降低殘余的胃液量，術前積極地補充水分可減輕患者的困意、頭暈、口渴、低血糖以及術后疲勞和惡心。但是，各種原因引起的胃排空時間延長，胃內積存大量胃液或空氣，容易引起反流。全麻誘導時因患者意識消失，咽喉部反射消失，一旦有反流物即可發生誤吸，要求整個麻醉過程護士根據個體需求采取護理措施，配合麻醉醫生及時發現異常情況，避免誤吸的發生。

3.2麻醉中采取綜合性保暖措施，防止低體溫并發癥 低溫可導致應激反應，引起凝血功能異常，不利于術后康復，及早發現、預防及治療全麻術后低體溫，對減少麻醉術后并發癥有重要的意義。術中低體溫是麻醉損害了機體體溫調節機制，手術室溫度過低以及靜脈輸注大量低溫液體共同作用的結果[7]。有效的護理手段包括：控制室溫29℃，術中持續動態體溫監測，加溫靜脈輸液、輸血，溫鹽水沖洗傷口等。研究結果顯示，實施護理干預措施可以降低術中淺低溫發生，從而降低切口感染率[8]。

3.3麻醉術后合理留置引流管及早期拔管 快速康復外科主張在腹部外科擇期手術時不常規留置胃管，結腸癌術后24h建議不留置尿管，不使用或少使用腹腔引流管[9]。Bretagnol[10]等發現，結直腸癌切除術未放置引流管患者術后吻合口瘺的發生率與常規組對照比較沒有明顯增高。但是，不放置引流管會引起出血、感染、吻合口及傷口的張力增加，影響愈合，護士密切觀察局部傷口情況及生命體征變化等，發現異常情況及時上報，果斷處理，積極配合搶救。

4 麻醉術后恢復期優化護理措施和高效術后鎮痛，有效減少應激，促進患者快速康復

4.1術后氣管插管早期拔管是快通道麻醉必不可少的部分，早期氣管拔管對高血壓的發生率、血流動力學及患者應激性等方面影響很小，明顯減少術后并發癥的發生，有研究顯示快通道患者90%以上能在短時間內拔管[11]。然而，術后早復蘇、早拔管患者出現呼吸抑制，低氧血癥，二次復插管的危險，也增加了術后護理的難度。制定科學有效的麻醉復蘇期護理方案，通過有效的護理干預而非藥物促醒手段進行圍手術期護理，減少全麻蘇醒期的各種并發癥的發生，隨時調整治療和護理流程。

4.2制定完善、有效的術后鎮痛護理流程與管理制度，護士參與患者疼痛管理。術前麻醉護士或麻醉醫生應向患者及家屬詳細介紹術后鎮痛的方法和安全性及優缺點，為患者選擇最佳的鎮痛方法。多模式鎮痛效果優于單一用藥鎮痛，副作用的發生也明顯降低[12]，促進患者快速康復。加強恢復期患者的護理將有利于減少麻醉意外及麻醉死亡的發生。

5 展望

雖然外科界關于快速康復的內涵和延伸仍然存在著分歧，但是正是爭議和討論才使得快速康復外科能夠不斷地被豐富與發展。快速康復中的人性化護理符合現代醫學倡導的\"以人為中心\"的護理理念，在進一步保障患者安全的同時提升了護理質量。雖然迄今為止尚未有內容詳盡和可操作性強的快通道麻醉及其護理技術標準，但可確定的是外科手術患者通過采用快通道麻醉技術和優化護理措施可加快患者從手術創傷中的恢復，增加患者的滿意度。同時，快通道麻醉技術對圍手術期護士要求較高，只有加強對相關理論知識的學習，對各項工作做出全面系統的安排，使整個環節緊密相連，才能配合手術及麻醉的整個過程順利完成[13]。圍麻醉期護理的好壞直接影響患者能否快速康復，完善的診療制度是快速康復外科成功的重要前提，優化的護理措施是快速康復外科實施的重要手段。所以，快速康復外科的發展需要外科醫生、麻醉醫生、護士以及患者和家屬等積極參與、大膽探索、不斷進步，可以預料的是快通道麻醉及其優化護理在快速康復外科臨床運行中起著推動作用，其發展前景樂觀，相關專業化培訓和規范內容的制定及落實有待進一步的研究探討。

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編輯/哈濤