纖維支氣管鏡在PICU（兒科監護病房）的應用

摘要：纖維支氣管鏡以其獨特的優勢，受到了越來越多兒科臨床醫師的歡迎，在PICU診斷與治療中的普遍應用，已成為PICU中搶救危重患兒的一種重要工具。通過對已有臨床資料進行研究，分析了纖支鏡在PICU 肺病病原、病因的診斷效果和機械通氣與小兒肺不張的治療效果。

關鍵詞：纖維支氣管鏡；PICU 重癥患兒；肺不張

近年來，纖維支氣管鏡越來越多的應用于我國兒科臨床，因其具有的鏡體較柔軟細小，可前后彎曲，能插入患兒氣管、段、部分亞段支氣管，可視范圍大，檢查陽性率高，適應證較廣，患兒痛苦減小，并發癥較少等諸多優點，對小兒呼吸道疑難疾病診治具有獨特優勢，受到了越來越多兒科臨床醫師的歡迎。

1 纖支鏡在PICU肺病診斷中的應用

1.1纖支鏡在小兒難治性肺炎病原診斷方面的應用 小兒呼吸系統疑難疾病如難治性肺炎等，由于治療效果不佳，病程遷延，住院時間長，換用多種抗生素，造成了條件致病菌，耐藥菌群，真菌感染，混合感染增多的局面，此時確定病原、針對性應用抗生素就成為臨床上診治成功的關鍵。目前臨床上常用的病原菌檢查是痰培養和血培養。血培養對敗血癥或菌血癥才有意義，而且大多數患兒在入院前已用過抗生素，也會影響血培養的結果。傳統的咽拭子或痰培養方法雖然標本容易取得，但其對下呼吸道病原菌感染的診斷并不可靠，因下呼吸道咳出的分泌物可被口腔寄生菌污染，所以即使痰培養見到某一優勢菌也不能代表下呼吸道真正病原，因此要取得下呼吸道真正病原學資料，就必須解決污染問題。而對兒童的解剖學和微生物學特點來講，纖維支氣管鏡都有其優勢，下呼吸道病原檢測有很高的陽性率[1]。通過纖維支氣管鏡進行支氣管肺泡灌洗（BAL），不僅可明顯降低污染率，且采樣范圍大，可達遠端肺實質，收集大范圍的肺實質（約100萬個肺泡）的肺泡表面襯液標本進行培養，其較痰培養更能反映肺部病原學，目前被認為是肺炎病原診斷的更為敏感和可靠的方法。

1.2纖支鏡在小兒難治性肺炎病因診斷方面的應用 肺炎是5歲以下兒童住院和死亡最常見原因之一。通常小兒肺炎都是由病原體感染引起，如細菌、病毒、支原體等，但誤吸、異物、氣道發育異常等亦可引起肺部炎癥反應，尤其是后兩者，位于深部支氣管的細小異物很難被胸透發現，而胸片、CT等常規影像學檢查也很難顯示氣道畸形，導致臨床上反復肺炎、慢性肺炎等難治性肺炎逐漸增加，而傳統的經驗性治療常不能獲得滿意的療效，因此病因學診斷的重要性日益突現。纖支鏡檢查可通過觀察氣道管腔形態和結構、黏膜外觀和分泌物性狀以及通氣狀況為診斷提供依據，同時可在直視下有選擇性地在病變部位取出標本，進行病因學診斷。

2 纖支鏡在PICU治療中的應用

2.1纖支鏡在PICU機械通氣患者中的應用 纖支鏡檢查及治療均為侵入性操作，應意識到對PICU患者行纖支鏡檢查治療的并發癥要高于一般患者，檢查過程和檢查后，必須對患者進行連續多導生命體征監測。劉于紅等[2]研究對機械通氣患者應采取積極措施（如提高吸氧濃度、纖維支氣管鏡通過三通導管進入氣管導管），保證檢查治療過程中經氣管導管維持足夠的通氣和氧氣。研究中接受纖維支氣管鏡檢查和治療的患者操作前均吸入純氧，給予一定的氧儲備，并保留自主呼吸，通氣模式使用壓力支持，保證足夠的通氣和氧和，提高操作成功率，減少并發癥。支氣管肺泡灌洗前后，機械通氣患兒的氣道阻力（RAW）有顯著下降（P<0.05），但動態肺順應性（Cdyn）及呼吸功（WOBvent）變化無明顯差異（P>0.05）；

2.2纖維支氣管鏡對肺不張的治療作用 引起肺不張的原因較復雜，在成人常認為肺癌、炎癥、結核是引起肺不張的最常見原因，在兒童則認為炎癥、異物和結核是引起肺不張的最常見原因。童志杰等[3]研究中，纖維支氣管鏡治療組共有5例肺不張患兒，經纖維支氣管鏡檢查發現，4例是由炎癥引起的，1例是由支氣管發育異常引起的。對肺不張患兒行纖支鏡檢查，不僅有助于明確病因，同時還有明顯的治療效果。對于炎癥、黏液阻塞所致的肺不張以沖洗治療為主，通過纖維支氣管鏡進行灌洗、注藥、清除分泌物，能通暢氣道，促進局部消炎，有利于肺不張的復張。特別是由各種原因引起的粘液（痰栓）阻塞所致的肺不張，在經過一次或幾次支氣管肺泡灌洗后，都能迅速減輕臨床癥狀并促使不張肺段復張。

3 纖支鏡治療小兒呼吸系統疾病安全性的探討

近年來，隨著臨床應用經驗的不斷積累，纖維支氣管鏡已成為診斷和介入治療小兒呼吸道疑難疾病的首選方法與重要手段，其已被證實具有很好的安全性。但由于小兒氣道狹窄，對檢查的恐懼，在檢查中不能很好地配合，使纖支鏡術風險大，技術難度高，在檢查過程中，難免出現一些并發癥，但多為一過性的[4]。PICU中以呼吸系統危重患兒多見，大多數患兒因病情危重，不適于搬動而不能進行相應診斷性檢查又會延誤治療，由于纖支鏡輕巧靈便，柔軟可彎曲，能隨時進行手術，直觀地顯示支氣管的形態結構異常，有無肉芽贅生物、有無異物以及利用纖支鏡進行肺泡灌洗術，行氣管黏膜及肺活檢鉗取異物等，故具有臨床癥狀及影象學檢查所不可比擬的優越性，因而成為ICU中呼吸道管理的重要工具。

綜上所述，纖維支氣管鏡在PICU中的應用顯得非常重要，對各種原因所致肺炎、肺不張，對小的深部異物吸入的診斷及治療均可發揮獨特的作用，同時在PICU內進行手術操作，有各種監護及搶救設備，搶救藥物，對手術的安全進行也起到保障作用，因而纖支鏡可成為PICU中搶救危重患兒的一種重要工具。

參考文獻：

[1]劉璽誠.兒科支氣管鏡及其臨床應用[J]. 中國實用兒科雜志，2009，24（ 8）.

[2]陸敏.纖維支氣管鏡在小兒難治性肺炎診治中的價值[J]. 臨床兒科雜志，2008，26（9）.

[3]劉于紅.纖維支氣管鏡在ICU機械通氣患者中的應用[J]. 臨床影像技術，2010，25（02）.

[4]童志杰.小兒纖維支氣管鏡在嬰幼兒喘鳴中的應用[J].實用醫學雜志，2009，25（15）.

編輯/王敏