胎盤植入的診療新進(jìn)展

摘要：胎盤植入是由于Nitaluch界面、蛻膜海綿層缺失、缺陷導(dǎo)致的一種疾病，患者出現(xiàn)胎盤的異常侵襲性種植。且由于分娩過程中不能完全地剝離，導(dǎo)致患者大量出血。臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，胎盤植入的死亡率會(huì)達(dá)到7%左右，并會(huì)與DIC、輸尿管損傷、泌尿系損傷、感染、ARDS、腎功能衰竭有明顯的關(guān)系。胎盤植入患者的平均出血量達(dá)到3000ml以上，且是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)手術(shù)中子宮切除的一項(xiàng)主要原因，嚴(yán)重的患者還會(huì)發(fā)生自發(fā)性的子宮破裂、腹腔內(nèi)出血及失血性休克等。因此，提高胎盤植入的診斷及治療是臨床研究的關(guān)鍵。本文總結(jié)分析了目前臨床對(duì)胎盤植入的診療新進(jìn)展，以供臨床參考和借鑒。

關(guān)鍵詞：胎盤植入；診斷；治療

胎盤植入是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，可以導(dǎo)致產(chǎn)后的大出血、感染、母嬰死亡。目前臨床對(duì)胎盤植入的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，以病理學(xué)診斷子宮肌層內(nèi)有絨毛組織為金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但是這種標(biāo)準(zhǔn)在臨床工作中應(yīng)用具有一定的局限性，且一味追求金標(biāo)準(zhǔn)會(huì)導(dǎo)致胎盤植入合理治療受到影響。臨床對(duì)胎盤植入的診斷及治療研究較多，為了更好地提高對(duì)胎盤植入的認(rèn)識(shí)，本文對(duì)臨床胎盤植入較新的診斷和治療方法進(jìn)行了綜述。

1 胎盤植入的新診斷

胎盤植入的診斷方法較多，目前臨床主要包括分子生物學(xué)技術(shù)、影像學(xué)檢查、產(chǎn)時(shí)檢查及病理檢查4種[2]。其中分子生物學(xué)技術(shù)主要包括血清甲胎球蛋白、血清肌酸激酶、血清游離胎兒DNA檢測(cè)。影像學(xué)技術(shù)包括灰階超聲、彩色多普勒超聲、MRI及超聲造影。產(chǎn)時(shí)檢查主要依賴分娩過程中胎盤不剝離等[3]。病理檢查則為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。超聲造影和MIR是目前臨床研究的熱點(diǎn)。

1.1超聲造影 超聲造影是利用造影的方法，對(duì)患者子宮進(jìn)行觀察，注射造影劑觀察患者病灶的增強(qiáng)及消退，分析宮腔內(nèi)病灶、子宮肌層、漿膜層的血流灌注和增強(qiáng)特征，并分析三者之間界限是否清楚，觀察漿膜層完整性，是否有毛糙，是否有鋸齒樣改變，造影劑的外滲等。一般超聲造影全過程為10min。隨后使用定量分析軟件對(duì)病灶增強(qiáng)、正常子宮部位增強(qiáng)情況進(jìn)行檢查。

胎盤植入由于蛻膜反應(yīng)較低，導(dǎo)致絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞侵入到深肌層，原本血管局限在螺旋動(dòng)脈，此時(shí)會(huì)延長(zhǎng)到弓狀動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈，植入的胎盤接受螺旋動(dòng)脈上級(jí)動(dòng)脈的高脈壓血流，因此在超聲造影時(shí)部分病灶、臨近子宮肌層會(huì)出現(xiàn)增強(qiáng)，并與正常子宮肌層有所區(qū)別。而胎盤植入中的絨毛膜間隙血流也為高脈壓血流，造影劑會(huì)在絨毛膜間隙內(nèi)快速的蓄積，因此增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，峰值強(qiáng)度高。

通過超聲造影可以觀察到超聲漿膜層、宮腔內(nèi)部分病灶、子宮肌層、正常子宮肌層的順序增強(qiáng)，為花瓣樣或者花環(huán)樣，且病灶與臨近的子宮肌層之間界限不清楚，并與漿膜層略遲。而正常子宮肌層造影劑在消退時(shí)，宮腔內(nèi)部分的病灶仍然會(huì)有持續(xù)的增強(qiáng)。丁紅等[4]對(duì)明確診斷胎盤植入的31例產(chǎn)婦均進(jìn)行了超聲造影檢查，并與彩色超聲進(jìn)行比較，超聲造影、彩色超聲均檢出31例殘留胎盤，但是超聲造影的方法可以更好地顯示出胎盤與子宮邊界、胎盤內(nèi)血流、并對(duì)胎盤分型有較好的判斷（11例粘連、16例植入、4例穿透），其認(rèn)為超聲造影對(duì)胎盤植入的類型鑒別更準(zhǔn)確可靠。

從ACQ分析發(fā)現(xiàn)，宮腔內(nèi)增強(qiáng)部分病灶達(dá)到時(shí)間早，達(dá)到峰值時(shí)間早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，宮腔內(nèi)增強(qiáng)部分的峰值強(qiáng)度強(qiáng)。

1.2MRI MRI的組織分辨力較高，可以更清楚地觀察到胎盤的情況，并可以清楚地顯示出患者的子宮和胎盤之間的關(guān)系。對(duì)胎盤植入的最佳診斷為平掃中非抑脂T2WI，方位最佳為矢狀位。根據(jù)MRI檢查可以將胎盤與子宮交界分為蛻膜層、子宮肌層和子宮漿膜層[5]。

MRI胎盤植入主要表現(xiàn)為：子宮的增大，子宮內(nèi)膜結(jié)合帶的完整性被破壞，多漸行變薄、消失，且邊界光整；在病灶內(nèi)有混雜的信號(hào)團(tuán)腫塊。通過動(dòng)脈增強(qiáng)掃描，病灶為不均勻強(qiáng)化，且邊緣強(qiáng)化明顯，為花瓣樣強(qiáng)化，在壞死區(qū)域無強(qiáng)化；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)為中晚期的持續(xù)且明顯的強(qiáng)化。

MRI的優(yōu)勢(shì)在于可以明確地診斷胎盤植入，觀察胎盤植入到肌層的情況，通過動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描以觀察血供，并進(jìn)行鑒別診斷。白光輝等[6]以28例胎盤植入患者作為臨床研究對(duì)象，比較MRI、超聲影像對(duì)患者的診斷價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MRI鑒別胎盤植入的敏感性為85%、特異性為80%，準(zhǔn)確性為82%，高于超聲診斷，且優(yōu)勢(shì)更高。

2 胎盤植入的新治療

胎盤植入可能會(huì)引起嚴(yán)重的大出血，臨床治療主要采用子宮切除的方法，以保全患者的生命安全。但是對(duì)年輕的患者不愿意接受子宮切除。使用保守治療的方法可以保留患者的生殖器官完整，對(duì)患者身心損傷小。

2.1子宮動(dòng)脈化療栓塞 子宮動(dòng)脈化療栓塞利用Seldinger技術(shù)穿刺患者的右側(cè)股動(dòng)脈，插入子宮動(dòng)脈導(dǎo)管，對(duì)雙側(cè)子宮動(dòng)脈做超選擇，了解患者的病灶血供。隨后在雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)注入MTX及慶大霉素等藥物，使用明膠海綿顆粒對(duì)子宮動(dòng)脈做栓塞，直至患者的動(dòng)脈血流減少。在介入3～10d觀察胎盤血供，并根據(jù)胎盤組織排出情況選擇清宮手術(shù)[7]。

通過子宮動(dòng)脈化療方法可以有效地控制患者的大出血，患者胎盤組織排出快。手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生少，主要為疼痛、嘔吐、惡心等，可以利用對(duì)癥處理后緩解。通過子宮動(dòng)脈化療栓塞的方法能夠有效地提高胎盤局部的MTX血流濃度，并可以促進(jìn)蛻膜組織的變性、出血、水腫、壞死等，使蛻膜組織與絨毛膜板分離，并導(dǎo)致植入胎盤組織與子宮肌壁分離，部分患者還可以自行排出。栓塞子宮動(dòng)脈還能夠快速地止血，阻斷胎盤血供。對(duì)沒有生育過的患者，使用子宮動(dòng)脈化療栓塞方法還可以保留子宮及患者的生育功能[8]。

2.2超聲引導(dǎo)局部注射 超聲引導(dǎo)局部注射方法利用超聲診斷觀察患者的宮內(nèi)情況，判斷胎盤植入的位置、深度和大小，使用超聲引導(dǎo)刺入到子宮內(nèi)胎盤組織，均勻地注射MTX，劑量為10～20ml[9]。通過超聲可以觀察到胎盤的具體情況，在局部注射可以提高注射的準(zhǔn)確性，進(jìn)而提高臨床治療效果。這種方法可以避免盲目穿刺，避免大出血、臟器損傷和宮內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 小結(jié)

胎盤植入目前的發(fā)病因素仍不清楚，可能與患者的絨毛膜組織侵蝕能力、蛻膜組織間平衡失調(diào)有關(guān)，有子宮內(nèi)膜損傷、胎盤附著部位異常、高齡孕婦容易發(fā)生胎盤植入。本文綜述了胎盤植入診療的新進(jìn)展。診斷中分析了胎盤植入的超聲造影和MRI檢查、治療中分析總結(jié)了子宮動(dòng)脈化療栓塞及局部注射方法，為不斷提高胎盤植入的診斷和治療水平提供參考和借鑒。

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