髖關節翻修術后關節脫位診治1例并文獻復習

人工全髖關節置換（total hip arthroplasty，THA）術后髖關節脫位是此手術最常見而嚴重的并發癥之一，會帶來住院時間延長、醫療費用增加、家庭負擔增大等一系列問題。目前報道THA后首次脫位率為0.63%～6.5%，翻修后的脫位率可高達7.4%～11.4%[1～4]。隨著THA技術的日趨成熟，術后脫位發生率已大大減少，但仍是影響療效的常見早期并發癥之一。本研究報道髖關節翻修術后脫位的診治1例，并進行文獻總結，以增加對本病的認識。

1臨床資料

患者男，81歲，因\"右側髖關節翻修術后2+月，右髖疼痛伴右下肢內旋、短縮畸形3d\"于2013年9月25日就診。2+年前患者曾因\"右股骨轉子間骨折\"，行切開復位內固定術，術后2月因\"螺釘松動\"行右THA（2011年7月30日）。術后患者逐漸下床活動，能拄拐行走、下蹲等。2+月前，患者因右髖疼痛就診，診斷為\"右THA術后假體松動\"，行右人工髖關節翻修術（2013年7月10日）。手術順利，術后復查骨盆X片提示假體位置良好，治療好轉后出院。出院后患者右髖部切口愈合良好，能拄雙拐平地行走，無疼痛、腫脹等不適。3d前，患者拄雙拐行走時，突發右髖劇烈疼痛，呈持續性，活動明顯加重，不能行走，伴右下肢短縮、內旋畸形。查體：平車推入病房。右下肢短縮、內旋畸形，右髖部可見一長約16cm切口（后外側入路）瘢痕愈合。右側腹股溝區明顯壓痛，前方關節囊空虛，后方關節囊可捫及包塊。右髖4字試驗（+），滾動試驗（+），Thomas征（+），關節活動度無法檢查。右髖關節內旋60°畸形。髂前上棘至內踝距離：左側87cm，右側85cm。骨盆X片提示右人工髖關節脫位，股骨頭相對髖臼移位。患者有\"冠心病、高血壓\"基礎疾病。

入院后給予患肢持續有效皮膚牽引（2kg），待血壓控制穩定后，于2013年9月27日在全麻下，左側臥位，屈曲右髖，輕度內收，手法牽引右下肢，并將脫位的股骨頭向內下推，成功復位。再測試關節穩定性，見當右髖外展屈曲內旋發生后脫位，施加向后上的力量，后脫位易發生；髖屈曲內收內旋、內收后伸外旋、外展后伸外旋均穩定。術后右下肢置外展中立位固定，給予持續皮膚牽引（2kg）3～6w。術后3月隨訪，患者右髖部無疼痛，關節功能恢復良好，已能扶單拐持續行走15min。

2討論

2.1THA術后關節脫位的機制 引起髖關節脫位的機制有：①髖關節屈曲、內收、內旋可引起后脫位，是最常見的脫位方式，典型的動作是患者坐于低矮的椅子上或從坐位站起來；②髖關節后伸、內收、外旋可引起較少發生的前脫位，常見于前路手術后，由于假體部件過度前傾所致；③醫源性下肢短縮或者關節周圍的肌張力差，在翻修患者中易出現，引起關節的垂直分離脫位。大多數脫位的原因是柄的頸部與髖臼邊緣的碰撞，通過杠桿作用使得頭脫出于臼外而不能回納；在非撞擊所致的髖關節脫位中，假體的相對滑動是至關重要的環節，正常情況下縫合好的關節囊會阻止其發生初始滑動。

2.2 THA術后關節脫位的風險因素

2.2.1 患者因素 既往髖部手術能導致外展肌力減弱、肢體長度異常、關節周圍瘢痕形成以及局部軟組織張力降低和不平衡，是THA術后早期脫位的重要危險因素，會成倍增加THA術后關節脫位風險[5]，翻修手術脫位率明顯高于首次THA術后脫位率[6，7]?；紓戎w的神經肌肉系統疾病、精神病以及依從性差等也是術后脫位的高危因素，有高達22%的該類患者術后發生脫位，且75%為復發性脫位[9]。長期臥床患者，髖周肌肉萎縮，肌力減退，術后髖關節不能維持正常的肌張力，容易發生關節脫位。髖部原發病對脫位亦有一定影響[6，10]。年齡、身高、體重不是脫位的病因[13]，性別是否為THA術后脫位的危險因素說法不一[6，11～13]。

2.2.2手術操作因素 ①手術醫生經驗：手術結果很大程度上取決于手術醫生的經驗。Wrightington醫院的脫位率從1966年的0.8%，降低到1975年的0.4%，反映出醫生經驗水平的逐年提高。研究顯示[15]訓練1年的醫生的脫位率為8.1%，而其他醫生為3.0%（P<0.05）。②手術入路：THA有多種手術入路和手術方法，取決于主刀醫師的個人愛好和所受訓練，實際上每種手術入路均有其優缺點。手術入路的不同主要取決于體位（側臥/仰臥）以及髖關節脫位方式[13]。在所有引起關節脫位的單變量風險因素分析中，手術入路對預后影響最顯著[14]，后外側入路術后的脫位率要明顯高于前外側入路和直接外側入路[14，16，17]。③假體的位置：髖臼假體位置不當是術后早期反復脫位和翻修的常見原因[2]，髖臼假體的外展角度35～45°是相對安全范圍，超出此范圍后關節脫位率增加約4倍[20]；髖臼和股骨假體的前傾角異常也是產生脫位的因素，髖臼假體前傾過多，易發生前脫位，而前傾太少或后傾則易發生后脫位。髖臼前傾15°±10°、外展40°±10°的脫位率為1.5%，在此\"安全范圍\"之外的脫位率為6.1%[13]。④軟組織張力及肢體長度：國內外文獻都強調了髖關節周圍軟組織張力對預防THA術后脫位的突出作用[1，22，24]，術中應避免過多的軟組織松解或截骨。恢復軟組織張力對預防THA術后脫位被認為是最重要的措施[22]，在后外側入路THA中，未進行軟組織修復者的關節脫位風險較對照組高8.21倍[17]。通過修補關節囊及外旋短肌[27]或重建關節囊韌帶[28]的方法可明顯降低后外側入路術后脫位的發生率。術中肢體長度不容易精確把握，肢體延長較肢體短縮更常見且更難接受，延長超過2.5cm，則可引起坐骨神經麻痹和跛行伴跨越步態；小于1cm的肢體不等長通常能耐受[13]。⑤多余組織或異物存留：術中安放髖臼假體后，若未有效清除骨贅、異物等，則可能引起髖關節功能受限，造成關節脫位并妨礙假體的復位[21]。

2.2.3股骨頭大小及假體設計 隨著股骨頭尺寸的增加，術后關節脫位風險減小[8，14]。但有研究表明使用不同直徑股骨頭假體的THA術后脫位率相似[6]；在尸體測試上，股骨頭假體直徑與穩定性沒有明確的關聯[18]。髖臼后緣高邊假體可降低后脫位的發生，但同時會降低活動弧和引起碰撞等；增加頭覆蓋的同時，增大頭頸比例，可減少碰撞發生[19]。

2.2.4術后因素 麻醉蘇醒過程中，患者易躁動不安，加上下肢肌肉松弛，患肢外旋，會使關節脫位風險增加；術后搬運粗暴或早期康復訓練不當等均可導致脫位。

3 THA術后脫位的治療對策

3.1保守治療 大多數THA術后脫位患者采用閉合復位后牽引或石膏、支架固定6w均可達到良好的效果。對于髖臼放置不當，術后反復脫位的患者應盡早糾正，研究表明[26]放置錯誤的臼杯可通過患肢制動6w，使關節囊及周圍軟組織愈合而達到穩定，但術后5～10年仍有0.4%的脫位率。脫位后如能及時復位，患肢皮牽引保持外展中立位3～4w， 多數無需再次手術治療[23]。本文病例即是通過全麻下閉合手法復位，并置患肢于外展中立位固定，有效皮膚牽引制動，目前隨訪效果良好。

3.2手術治療 若經閉合復位后仍不穩定又再次脫位、髖臼假體位置嚴重不良或假體出現松動者，均應考慮手術治療。根據脫位原因采取相應措施，如糾正錯誤假體位置或內襯墊高以增加覆蓋；清除骨贅或多余骨水泥；修復關節囊和周圍軟組織；外展肌乏力者可行大轉子截骨下移，更換長頸股骨頭假體以增加偏心距和肢體長度；難治性復發性脫位者可用限制性全髖置換或雙極半關節置換[25]；切除大轉子和臀大肌下的滑囊以便術后疤痕形成封閉脫位通道24等。

4 THR術后脫位的預防措施

預防的意義遠勝于治療。術前應改善患者一般狀況，加強患者對THA手術的認識；改進手術方法，對后路手術，減少切除臀中肌，盡量修復關節囊，以增強人工關節的后穩定性；具有脫位高危因素患者，如神經肌肉疾病或明顯的屈曲攣縮畸形者，進行THA時應考慮前路手術[13]；安裝股骨柄和髖臼假體時定位要準確等；搬運中要維持患肢的正確姿勢或使用保護裝置；進行正確的康復訓練等。

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