經鎖骨上路行鎖骨下靜脈穿刺體會

摘要：經鎖骨下路鎖骨下靜脈穿刺是臨床常用的中心靜脈穿刺法，但有傷及鎖骨下動脈和肺尖的可能，特別是初學者。筆者采用鎖骨上路行鎖骨下靜脈穿刺75例，成功率高，安全性好，易于推廣。

關鍵詞：鎖骨上路；鎖骨下靜脈；穿刺

中心靜脈置管臨床最常用的是頸內靜脈、鎖骨下靜脈兩個路徑，兩個路徑均有自己的優點，經頸內靜脈置管患者都有頸部明顯的異物感，舒適度不如鎖骨下靜脈路徑，而經鎖骨下路是鎖骨下靜脈穿刺最常用的方法，這種方法穿刺行程較長，容易傷及鎖骨下動脈和肺尖，風險相對較高。為提高鎖骨下靜脈穿刺的成功率并最大可能降低穿刺過程中的并發癥，筆者采用經鎖骨上路穿刺法共75例，現總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 男42例，女33例，年齡在19～90歲，39例癌癥化療患者，22例大手術患者，14例輸液困難患者，均無嚴重凝血機制障礙。

1.2方法 讓患者去枕平臥，也可肩下墊一薄枕，為使鎖骨下靜脈更充盈，患者可采用頭低腳高位或單純抬高下肢，將頭偏向左側使右側頸部伸展，以胸鎖乳突肌鎖骨頭與鎖骨相交點上方1cm處為穿刺點，用左手食指將鎖骨頭與前斜角肌分開（能摸到肌間溝更好），并用食指指服壓住前斜角肌，右手持穿刺針，穿刺針與冠狀面水平，針尖指向胸鎖關節，大約與鎖骨成45°角，保證穿刺層面在前斜角肌上、胸鎖乳突肌鎖骨頭下，邊進針邊回吸，進針1～2mg左右便可刺入鎖骨下靜脈抽出暗紅色靜脈血，再一次注射回吸仍通暢表明穿刺針確在鎖骨下靜脈無疑后左手固定好穿刺針，右手置入引導鋼絲約10cm，不必過深，以免鋼絲進入右心房導致心律失常（穿刺前若條件許可可安心電監護以便觀察），用皮膚擴張管擴皮后導入靜脈導管10～12cm保證在上腔靜脈內即可，最后固定導管。如果是初學者，可用5ml注射器帶7號針頭按上述方法試穿以便指導進針方向和深度，提高成功率。75例操作均一次性成功，無一例傷及鎖骨下動脈和肺尖。見圖1。

2 討論

鎖骨下靜脈穿刺是臨床上常用的中心靜脈穿刺方法，但用的最多的是經鎖骨下穿刺法，常用方法是以鎖骨中、內1/3下1cm處穿刺，針尖向胸骨角方向進針[1]。或者以鎖骨中、外1/3處下方為穿刺點針尖指向鎖骨上凹，當針頭觸及鎖骨下緣時，將針尖轉向深部避開鎖骨，繼之與胸壁平行進針[2]。但經鎖骨下路穿刺可能傷及鎖骨下動脈和肺尖，一旦傷及鎖骨下動脈，止血甚為困難，由于穿刺行程較長，也不可能用小針頭試穿，穿刺風險相對較高，特別是對初學者。我們知道，鎖骨下靜脈是來自上肢腋靜脈的直接延續，從第一肋骨外側緣至前斜角肌內側，在胸鎖關節后方與頸內靜脈匯合成頭臂靜脈，其前有鎖骨與鎖骨下肌，后上方與鎖骨下動脈相鄰，兩者間隔以前斜角肌，鎖骨下靜脈壁與第一肋骨膜和附近肌表面的筋膜緊密結合，故位置固定，官腔粗大，該靜脈行程弓形向上，最高點在鎖骨中點稍內側處，高出鎖骨，成人鎖骨下靜脈長約3～4cm，直徑約1～2cm[3]。所以采用筆者上述的經鎖骨上路行鎖骨下靜脈穿刺法，穿刺針與鎖骨下靜脈在同一平面，穿刺針進針方向與鎖骨下靜脈走向也一致，穿刺行程很短，能很好地避開鎖骨下動脈和肺尖，可靠性和安全性高，即使是初學者還可以用小針頭試穿以便指導進針方向和深度，從而提高了初學者的成功率，這是經鎖骨下路不具備的優點。上述75例穿刺中，除了早期數例因為還不熟練操作較為緩慢以外，其它均很快完成操作，無一例失敗和有并發癥。筆者總結出3個要點：①一定要用左手食指將前斜角肌壓于指服下，穿刺針在前斜角肌和左食指上、胸鎖乳突肌鎖骨頭下；②穿刺方向一定要指向胸鎖關節并與冠狀面保持水平；③穿刺深度多在1～2cm 。經鎖骨下路鎖骨下靜脈穿刺是臨床常用的中心靜脈穿刺法，但有傷及鎖骨下動脈和肺尖的可能，特別是初學者。通過筆者采用鎖骨上路行鎖骨下靜脈穿刺75例，證明嚴格按此3個要點操作，安全且易操作，值得推廣。

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編輯/哈濤