食管癌、賁門癌術后遲發(fā)性膈疝的診斷與治療

摘要：目的 淺析食管癌、賁門癌術后遲發(fā)性膈疝的診斷與治療。方法 回顧性分析我院自1993年6月～2013年6月共收治食管賁門癌手術患者408例，發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性膈疝3例的臨床資料。結果 2例手術患者術后恢復順利，痊愈出院，1例未手術患者已隨訪6個月，癥狀無加重。結論 膈疝是食管癌、賁門癌術后少見的并發(fā)癥，及時有效診斷與治療為患者救治得到保障。

關鍵詞：食管癌；賁門癌；遲發(fā)性膈疝；術后

食管賁門癌剖胸經膈肌手術后膈疝的發(fā)生率并不高。綜合國內部分文獻資料發(fā)生率為0.1%～1.3%，雖然該并發(fā)癥并不多見，但如果診斷及處理不及時仍可發(fā)生較大的危險。嚴重者可威脅到患者生命。我院自1993年6月～2013年6月共收治食管賁門癌手術患者408例，發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性膈疝3例，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 3例患者均為男性，年齡分別為58歲、61歲、69歲。行食管癌切除術2例，賁門癌切除術1例，均為左側開胸，食管胃弓上吻合術1例，弓下吻合術2例。膈疝的診斷時間分別為術后18個月、26個月、和9年。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 本組2例患者有胸部和上腹部不適感，并伴有陣發(fā)性的腹痛和腹脹。1例患者無明顯胸腹部不適，只有慢性消化不良的癥狀，因患肺炎行胸部CT檢查時發(fā)現(xiàn)。3例均無明顯呼吸困難，3例均行B超、X線、CT等項檢查后診斷為左側膈疝，腹腔臟器疝入胸腔。

1.3治療 2例有明顯癥狀的患者在全麻下行手術治療，均經左胸部切口。術中探查疝入胸腔的內容物分別為橫結腸與大網膜，小腸與大網膜，將疝入物還納入腹腔，修補膈肌。其中1例因膈肌裂口較大用補片修補。1例患者癥狀不明顯，患者拒絕手術治療，定期復查隨訪。

2結果

2例手術患者術后恢復順利，痊愈出院，1例未手術患者已隨訪6個月，癥狀無加重。

3討論

膈疝是食管癌、賁門癌術后少見的并發(fā)癥。由于食管癌、賁門癌開胸手術均需切開膈肌，破壞了膈肌的完整性，雖術后進行膈肌修復和食管裂孔重建，但也為膈疝的發(fā)生創(chuàng)造了條件，這也是急性和遲發(fā)性膈疝發(fā)生的病理基礎。

3.1食管癌、賁門癌術后發(fā)生遲發(fā)性膈疝的原因

3.1.1病理基礎即手術操作方面的原因 切開膈肌縫合的嚴密程度、重建食管裂孔時膈肌與胸胃固定的緊密程度等，均可造成膈肌和食管裂孔的薄弱點，成為膈疝發(fā)生的病理基礎。術中膈肌關閉不嚴，針距過大或邊距過小，均可導致膈肌裂開，腹腔臟器疝入胸腔。重建食管裂孔時，為了保護大網膜血管，縫合固定膈肌與胸胃時可能造成間隙過大或縫合胃壁組織較淺造成切割，均可使膈疝形成成為可能；胃結腸韌帶游離的充分程度也是造成術后膈疝的一個原因，上移的結腸在腹壓增高時也易疝入胸腔，形成膈疝。此外胃體后方特別是脊柱附近，由于離胸部切口較遠，縫合膈肌時視野不清、暴露不良致胃體后方膈腳處未縫合或縫合間距過大，也容易形成膈疝。另外還有少數(shù)患者由于膈肌自身菲薄，縫合膈肌后線結切割膈肌，或劇烈咳嗽時將膈肌縫線崩斷，導致膈肌切口疝。

3.1.2腹壓增高 由于手術后胸腔內各種并發(fā)癥如肺部感染、支氣管哮喘、膿胸等，致患者經常咳嗽、深吸氣等；此外開胸術后胃腸功能未恢復造成的腹脹，便秘時用力排便時，均可增加腹壓，導致胸腹腔之間壓力差增大，腹腔臟器特別是大網膜可經較小的新建食管裂孔處疝入胸腔。

3.1.3遲發(fā)性膈疝形成的原因 在上述病理基礎和危險因素存在的情況下，由于某些誘因，可導致膈肌突然破裂，形成膈疝；也可以是初期裂口較小少量臟器疝入，隨著時間的推移，裂口逐漸變大，疝入內容增多后出現(xiàn)癥狀而被發(fā)現(xiàn)。

3.2臨床特點 食管癌、賁門癌術后并發(fā)膈疝的臨床表現(xiàn)不盡相同。主要取決于3個致病因素的程度：即膈疝裂孔的大小、腹腔內進入胸腔的內容物的性質、以及如果為腸管進入胸腔時有無發(fā)生梗阻、扭轉甚至壞死。當疝入腹腔臟器較少時，可無明顯癥狀或僅出現(xiàn)胸腹部不適、胸腹部輕度疼痛、腹脹、消化不良、左側呼吸音減低等不典型癥狀。當疝入臟器較多時，可出現(xiàn)劇烈胸痛或腹痛、嘔吐、停止排氣和排便、呼吸困難等癥狀。胸部聽見腸鳴音為其典型的體征。當疝入腸管嵌頓破裂后還會出現(xiàn)發(fā)熱、感染性休克等癥狀。由于遲發(fā)性膈疝發(fā)生時間較晚，患者術后左側胸腔出現(xiàn)不同程度的胸膜肥厚粘連，腹腔臟器不會在很短的時間內大量疝入胸腔，疝入過程緩慢，故病史較長，臨床癥狀較輕。本組2例患者表現(xiàn)為胸部和上腹部不適感，并伴有陣發(fā)性的腹痛和腹脹。另1例患者則只表現(xiàn)為慢性消化不良的癥狀。

3.3診斷 食管癌、賁門癌術后遲發(fā)性膈疝發(fā)生率較低，且癥狀不典型，臨床上不被重視，常易誤診。診斷上除了詳細的病史詢問和認真的體格檢查外，X線、CT、磁共振成像（MRI）等均為診斷提供重要的依據(jù)。X線檢查發(fā)現(xiàn)膈肌抬高、膈肌輪廓不清、胸腔積液等征象時應考慮到本病。在胸部平片上可見手術側胸腔內單一或多個大小不等液平面，此為疝入胸腔的腸袢影，這種特殊的征象可隨著患者體位變動而有所變動。當胸腔內見到腸袢影時，則可做出初步診斷。當疝入物為小腸時，口服造影劑后可見造影劑進入胸腔的胃腸中。而該類型膈疝嵌入的內容物大多數(shù)為結腸，故口服稀鋇不能作為急診病例的確診手段。CT和MRI可顯示膈肌的不完整以及腹腔臟器疝入胸腔的部位和程度，是確診膈疝的主要方法和手段。

3.4治療 一般認為食管癌、賁門癌術后并發(fā)膈疝一旦明確診斷，應及早積極手術治療，遲發(fā)性膈疝也不例外。手術治療的原則是：①在術后早期（2 w左右）發(fā)生的膈疝可經原胸部切口進入胸腔，還納腹腔臟器，加固重建的膈肌食管裂孔。②手術后6個月以上發(fā)生的膈疝要考慮到可能有腹腔內臟器的粘連。經原切口解剖暴露不好，可經胸腹聯(lián)合切口為好。③對無腸壞死及其它腹腔臟器壞死發(fā)生時，在仔細檢查后可直接還納入腹腔，如腹腔內腸管、大網膜等有絞窄、壞死表現(xiàn)，且患者條件許可，應做壞死臟器的切除，患者一般情況較差不能耐受腸切除時應行局部造瘺。由于第一次手術后時間長久的腹腔臟器可有不同程度的移位及粘連，解剖剝離時要細致耐心，防止損傷腸壁及其它臟器。④切除膈肌的瘢痕組織應徹底，切除后再縫合加固，以防膈肌愈合不良，對切除瘢痕的膈肌如缺損較大，不易縫合時可采用滌綸片代替膈肌進行修補，亦有人報道可采用自體闊筋膜，但闊筋膜經自身取材，如發(fā)生感染可造成修補失敗。而滌綸片相對較厚，并具有易消毒、拉力強、表面光滑、取材容易，在體內無不良反應等優(yōu)點，是較為理想的修補材料。

雖然已診斷膈疝，但如果患者癥狀不明顯，且無腸道嵌頓或大量腹腔臟器疝入致急性呼吸、循環(huán)障礙等風險，患者又拒絕積極手術治療，保守治療、定期隨訪觀察也是一種選擇。觀察期間的風險要向患者講明。本組1例已隨訪6個月，未見癥狀加重，仍在繼續(xù)觀察中。

4預防

由于食管、賁門癌術后發(fā)生膈疝的主要因素為手術操作所致，故防患于未然是最重要的手段。

4.1膈肌切緣與胃體固定時，縫線針距以1.5 cm左右為宜，并應選擇胃體的無血管區(qū)，縫線穿過漿肌層，既要注意防止過淺切割漿肌層，又要防止過深穿透粘膜造成術后胃瘺的可能。

4.2膈肌重建處建議采用\"8\"字縫合，這樣相對牢靠且不易撕裂膈肌。

4.3縫合膈肌前，將胃大彎側血管稍向縱隔內旋轉，以免為避開大彎側血管而致膈胃縫線間隔過大，或過緊妨礙胃的血運，膈肌裂孔至少能容一指尖，要既防止膈疝發(fā)生，又防止胃體成啞鈴狀妨礙胃體排空。

4.4手術中應做到充分游離胃結腸韌帶，防止胃上提后將結腸帶入胸內而發(fā)生膈疝。

4.5對手術前有慢性肺部疾病的患者盡可能做到控制炎癥、有效鎮(zhèn)咳，手術后加強呼吸道管理，防止劇烈咳嗽突然加大腹腔內的壓力。

4.6對食管、賁門手術后的患者定期復查胸片，注意防止便秘，有術側胸腔并發(fā)癥時及時處理，對不明原因的消化道癥狀如惡心、嘔吐等，除要考慮賁門切除等因素造成的胃內容物返流外，還應考慮到是否有膈疝的發(fā)生，必要時行腹部X線檢查及鋇灌腸檢查以爭取早期診斷，及時處理。

編輯/張燕