天津市圍產兒出生缺陷監測研究

1背景與立題依據

1.1出生缺陷的定義及監測 出生缺陷是指嬰兒出生前發生的身體結構、功能或代謝異常，通常包括先天畸形、染色體異常、遺傳代謝性疾病、功能異常如盲、聾和智力障礙等疾病[1]。出生缺陷的致病因素非常多，也很復雜，到目前為止，大約還有50%的出生缺陷不能歸因于單一的因素[2]，大約有10%是由環境因素所引起，即接觸環境致畸原、藥物、微生物感染或缺乏營養等。另有25%主要由遺傳因素所致。其余65%～70%病因未明，推測可能是環境與遺傳因素相互作用的結果[3]。出生缺陷的病種復雜性超過了臨床任何一個亞學科，可以涉及全身所有的系統和器官，它是導致胎兒和嬰幼兒死亡的主要原因，也是引起生長發育障礙和智力低下的主要原因。

出生缺陷監測是指在一個地區（或國家）由專門的機構對該地區的新生兒是否有先天缺陷進行登記、報告，其目的是系統而有計劃地收集和掌握一個地區（或國家）先天缺陷的一般水平和有關的背景情況，也為政府決策者制定先天缺陷防治對策提供科學依據，主要監測23種出生缺陷[4]，包括無腦畸形、脊柱裂、腦膨出、唇裂、馬蹄內翻足、多指（趾）、并指（趾）、肢體短縮、先天性心臟病、唐氏綜合征等。目前出生缺陷監測主要用于監測出生缺陷的發生率和其變化趨勢，描述和評價一些明顯的出生缺陷聚集情況及其影響，并包括一些公共衛生功能，如評價出生缺陷對致死、致殘的影響及影響程度，將數據應用于衛生服務預算和評估，也用于預防目標的發展與評估等。

1.2出生缺陷的流行現狀 根據世界衛生組織2006年的估計，全世界每年約有790萬嚴重缺陷兒出生，約占出生中人口的6%，其中至少有330萬5歲以下兒童死于出生缺陷疾病[5]，約320萬存活的缺陷兒終生的殘疾[6]。中國是世界上出生缺陷高發國家之一，每年約有20～30萬肉眼可見先天畸形兒出生，加上生后數月和數年才顯現的缺陷，先天殘疾兒童總數高達80～120萬，占全世界殘疾兒童總數的20%（占全國出生人口總數的4%～6%），也就是說每30～40s就有一個出生缺陷兒誕生。

1.3出生缺陷成為我國重大公共衛生問題 改革開放以來，隨著社會經濟的快速發展和醫療服務水平的提高，我國嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率持續下降，危害兒童健康的傳染性疾病逐步得到有效控制，出生缺陷問題卻日益凸顯，成為影響兒童健康和出生人口素質的重大公共衛生問題。由于出生缺陷造成的殘疾給家庭造成的心理負擔和精神痛苦是無法衡量的，也給社會帶來沉重的負擔。

出生缺陷已成為影響人口素質和群體健康水平的公共衛生問題，出生缺陷不但嚴重影響兒童的生命和生活質量，給家庭帶來沉重的精神和經濟負擔，而且也是導致我國人口潛在壽命損失的重要原因[7]。因此降低出生缺陷發生率對于提高我國出生人口的素質，減少家庭、社會的經濟和心理負擔，促進社會的進步，降低我國嬰兒死亡率和提高期望壽命，保持社會可持續發展都具有十分重要的意義。

1.4國內研究現狀 我國政府高度重視出生缺陷及有關問題，為了從根本上解決我國出生缺陷高發的狀況， 2009年我國政府深化醫藥體制改革，推行基本公共衛生服務均等化，免費提供孕產婦保健和0～6歲兒童保健等基本衛生服務項目把為農村育齡婦女增補葉酸預防神經管缺陷項目列入促進公共衛生服務均等化的重大公共衛生專項。2011年國務院頒布的《中國兒童發展綱要2011～2020》指出兒童與健康的第一個目標就是要求\"嚴重多發致殘的出生缺陷發生率逐步下降，減少出生缺陷所致殘疾\"。2012年中央財政投入專項資金，在部分地區啟動了地中海貧血防控試點項目和西部貧困地區新生兒疾病篩查補助項目。這些項目的實施將有助于推進我國出生缺陷的防治工作，對降低出生缺陷率、提高出生人口素質和兒童健康水平起到一定的作用。

國內對出生缺陷的研究主要有單因素和多因素方面的干預。針對可以避免接觸的可能導致出生缺陷的病因，在孕前采取各種有效的措施，并通過切斷病因鏈的薄弱處而達到控制和預防的效果。由于有些疾病的病因和致病機制明確，單因素干預往往也是最有效的途徑。由于出生缺陷種類繁多，導致出生缺陷的原因是復雜和綜合性的，如機械性壓迫、基因異常和致畸高危因素等，因此要建立多種形式的綜合措施。

2研究目的

通過對天津市2008～2012年圍產兒出生缺陷監測結果進行描述分析，了解天津市圍產兒出生缺陷構成與分布情況，探討其發生的主要影響因素，為相關部門制定政策和實施相應的防治措施提供科學依據。

3研究對象

本資料研究對象是從2008年1月1日～2012年12月31日為止，在天津市19個區縣出生缺陷監測醫院住院分娩的所有妊娠滿28w至產后7d內的圍產兒（包括活產、死胎、死產及7d內死亡的缺陷兒，不包括計劃外引產）。

活產：妊娠滿28w及以上（如孕周不清楚，可參考出生體重達1000g及其以上），胎兒娩出后有心跳、呼吸、臍帶波動、隨意肌收縮4項生命指標之一者。

死胎：指妊娠28w及以上，臨產前胎兒死于宮內，出生后無生命征兆者。

死產：指妊娠28w及以上，臨產前胎兒存活，產程中胎兒死亡。

4研究方法

4.1資料來源 天津市2008～2012年婦幼衛生信息系統中由各監測醫院上報的《出生缺陷兒登記卡》和《圍產兒死亡報告卡》信息。用Excel 2007記錄母親民族、年齡、分娩醫院、家庭地址、文化程度、孕次、產次、新生兒體重、胎數、轉歸等情況建立數據文件庫。

4.2數據預處理 運用SAS 9.2軟件對原始數據進行預處理，提高數據質量，為后續分析做準備①刪除數據中與分析無關的冗余變量，將監測地區劃分為城鄉地區。②查漏：查找數據庫中缺失變量，進行核查。③查重：檢查數據庫中有無重復錄入的現象，進行核查和刪除。④查找異常值：將各個變量均進行排序篩查。

4.3統計分析 利用SAS 9.2統計軟件進行統計分析。主要統計分析方法為：描述性分析、χ2檢驗（或Fisher確切概率法）、條件logistic回歸、交互作用分析、圓形分布統計分析。對出生缺陷總發生率、特征別發生率、出生缺陷類型與分布特征的比率和構成等進行描述性分析。使用χ2檢驗（或Fisher確切概率法）對不同年份、不同地區、不同性別等因素進行差異比較，并對可能的危險因素如胎數、家庭居住環境、家庭收入、母親文化程度、年齡等情況進行多因素條件logistic回歸模型分析，采用逐步回歸法對可能的危險因素進行篩選并計算各危險因素與出生缺陷發生的相對危險度（OR）及其95%的可信區間（CI），并對重要的影響因素進行交互作用分析。對出生缺陷兒的出生月份分布采用將周期性變化資料為角度資料后，計算有關參數的圓形分布分析。定量數據采用平均數表示，定性數據采用構成比或率表示。檢驗水準設為α=0.05（雙側）。

5研究內容

5.1一般情況描述

5.1.1出生缺陷發生基本情況 主要包括2008～2012各年份圍產兒出生缺陷發生率、各年份圍產兒出生缺陷類型、構成及順位、出生缺陷兒死亡對圍產兒死亡的影響、各年份圍產兒單一和多發出生缺陷的構成（單一、兩種、三種缺陷以上）、不同性別圍產兒出生缺陷、城鄉出生缺陷、出生缺陷診斷依據構成（臨床、超聲、尸檢、生化檢查、染色體）、出生缺陷確診時間構成（產前、產后7d）、出生缺陷存活狀況構成（活產、死胎、死產、產后7d內死亡）等。

5.1.2產婦情況與出生缺陷發生情況 主要包括不同年齡組（歲）產婦出生缺陷發生情況（<20，20～，25～，30～，35～）、產婦懷孕月份構成（1～12）、產婦孕產產次構成（1，2，3，>3）、產婦家庭收入（元）構成（<1000，1000～，2000～，4000～）、產婦文化程度構成（文盲、小學、初中、高中或中專、大專及以上）等。

5.1.3出生缺陷兒情況 各年份出生缺陷兒胎齡（w）構成（28～，37～，42～）；各年份出生缺陷兒體重（g）構成（<1000，1000～，2500～，4000～）、出生缺陷兒胎數構成（單胎、雙胎、多胎）等。

5.2差異性分析 對不同年份、城鄉之間、不同性別、不同年齡段孕產婦、不同胎次等因素進行運用χ2檢驗（或Fisher確切概率法）進行差異比較，分析不同因素之間是否有統計學差異。

5.3影響因素分析 對影響出生缺陷發生的可能危險因素進行多因素條件logistic回歸模型分析，采用逐步回歸法對可能的危險因素進行篩選，計算相應危險因素與出生缺陷發生的相對危險度（OR）及其95%的可信區間（CI），找出可能影響出生缺陷發生的因素，并對重要的危險因素進行交互作用分析。

5.4圓形分布分析 對2008～2012不同年份的出生缺陷發生時間進行圓形分布統計分析。利用圓形分布統計分析的原理[8]，用圓形分布平均角α表示發病時間的集中方向，將出生缺陷兒的出生月份分布換算成角度，通過三角函數代換原理求出生缺陷高峰發病月和95%的可信區間，分析判斷出生缺陷的發生是否具有季節性。

6質量控制

按照全國出生缺陷監測方案要求，《出生缺陷兒登記卡》和《圍產兒季報表》由專人按統一標準進行逐一填寫，按季度上報。為保證監測數據的真實準確，各區的監測醫院有專門的保健及信息管理人員負責本單位出生缺陷工作的管理和質量控制。天津市衛生局每季度組織相關專家進行一次各區的質量檢查，每年至少開展一次出生缺陷監測匯報工作，并不定期查看婦幼信息系統錄入質量，及時進行漏報調查和質量控制，確保出生缺陷填報資料的質量。

質控要求：出生數漏報率

7預期產出

掌握天津市2008～2012年圍產兒出生缺陷類型與分布特征，并獲得影響天津市2008～2012年圍產兒出生缺陷發生的可能影響因素。以為相關部門制定政策和實施相應的防治措施，降低出生缺陷水平提供建議和科學依據。

8研究的可行性和可能存在的問題

8.1課題的監測數據來源于天津市婦幼信息監測系統，數據監測網相對比較健全成熟，監測的內容比較全面，數據來源可靠。

8.2本研究運用統計軟件Excel 2007、SAS 9.2，可以滿足數據的收集、處理和分析。國內已經做過很多相關的研究，統計分析方法可行。

8.3天津市的出生缺陷網絡是以醫院為基礎的監測，本研究只能分析住院分娩的出生缺陷兒的監測數據，無法獲取在家分娩的出生缺陷兒監測數據，分析的結果只能代表天津市住院分娩的出生缺陷發生率。

參考文獻：

[1]朱軍.國內外出生缺陷的監測進展[J].實用婦產科雜志，2008，24（1）：3-4.

[2]Benegbi M. 45years later where do we stand？ The Canadian joumal of clinical Pharmacology[J].Joumal Canadien de Pharmaeologie Clinique，2007，14（l）：37-39.

[3]姚中本主編.新編實用婚育保健技術指導[M].上海：復旦大學出版社，2003，90.

[4]中華人民共和國衛生部.全國婦幼衛生信息分析報[S].2012.

[5]Global Report on Birth Defects. The hidden toll of dying and disabled children[EB/OL].http：//www.march of dimes.com/March of Dimes Birth Defects Foundation. 2006.

[6]任愛國.美國-基金會發布全球出生缺陷報告[J].中國生育健康雜志，2006，17（2）：63-64.

[7]羅家有.我國出生缺陷干預的現狀與發展趨勢[J].實用預防醫學，2005，12（2）：458-460.

[8]謝勁心.深圳市龍崗區瘧疾發病圓形分布分析[J].現代預防醫學，2002，29（4）：572-574.

編輯/申磊