傷殘鑒定中智能障礙評定的多因素的臨床研究

摘要：目的 為客觀評定智能障礙程度，探討影響智能障礙評定的多因素。方法 選定366例顱腦損傷患者分別進行韋氏智力測驗和鑒定專家評定，對其結果和影響因素進行分析，并將其結果進行分析。結果 腦外傷所致智能障礙占大部分比例，腦外傷程度與所致傷殘等級關系密切。影響韋氏智能測試結果有被鑒定者的主觀因素與客觀因素。智力測驗結果與專家鑒定結果存在顯著差異。結論 智力障礙評定受多種因素影響，有測量試驗本身的影響因素和測驗者規范化操作、熟練程度的影響等，還包括被測者的主客觀因素的影響。

關鍵詞：傷殘鑒定；智能障礙；評定影響因素

智能障礙者智力水平的客觀評定是目前司法精神病學鑒定中的難題之一。由于受賠償心理作祟而故意偽裝的情況較為普遍，大多還受到親屬或代理人的縱容、教唆。在智能障礙評定中存在極大的偽裝，只用智力測驗等簡便方法在鑒定中存在有限的價值，只能對影響智能障礙評定的多因素進行分析，得出較為客觀的評定結果。并通過對智能障礙評定因素的分析，以探討智力測驗在智力損傷或傷殘鑒定中的的適應性。

1 資料與方法

1.1一般資料 為廣東省精神衛生中心司法精神病學鑒定科2009年1月～2012年12月期間在交通事故和工傷事故中造成顱腦損傷接受司法精神病學鑒定的案例，排除既往有各種顱腦疾病、精神疾病以及家族遺傳有顱腦疾病或精神疾病者。

1.2方法 依據中國精神疾病分類方案與診斷標準第 2 版修訂本及中國精神障礙分類與診斷標準 第3版中智能分級標準， 結合鑒定檢查、社會功能及修訂的韋氏成人智力量表測查結果等情況， 并結合臨床檢查情況由兩名精神科主治或以上職稱的專家進行分類診斷 ，包括對夸大或偽裝精神傷殘的診斷作出有無智能障礙診斷。

顱腦損傷情況按照相關標準進行診斷，除個別\"單純性腦震蕩\"未進行影像學檢查外，均以CT或MRI檢查結果為依據。

所有數據均采用 SPSS 11.5 專業版進行統計 。

2 結果

2.1器質性精神障礙的診斷 見表 1。

2.2 傷殘等級與顱腦損傷程度 傷殘等級與顱腦損傷的程度成正比， 與鑒定時間的間隔和年齡成反比。見表 2。

2.3 韋氏智力測驗完成情況 366例腦外傷患者韋氏智力測驗，完成整套測驗的317例（ 86.6%）；僅實施韋氏簡式測驗的16例（13.4%） ，其中二合一 12例（3.3%）；四合一3例（0.8%）；六合一1例（0.3%）；未能實施韋氏智力測驗結果的 33例（9 .0%） ，其中無顱腦損傷及輕型顱腦損傷 6例（18.2%）；重、極重型顱腦損傷26例（78.8%）。

2.4智力測驗結果與專家評定結果比較 366 例經韋氏智力測驗所獲得的智力商數與專家鑒定智力傷殘結論進行比較，結果顯示兩者間具有明顯差異（χ2=133 .709 ，P<0.05，） 。

3 討論

3.1在器質性顱腦損傷致精神障礙的司法鑒定中，智能障礙占絕大部分，受傷后表現為注意力嚴重分散、記憶力下降、思維能力低、計算能力減退等，這些與顱腦損傷致精神障礙的臨床表現相一致。

3.2顱腦損傷程度與致智能障礙的級別關系極其密切，腦干、軸索損傷導致嚴重智能障礙，影像學異常比例為100%；單雙側腦挫裂傷導致輕中智能障礙，影像學異常比例在70%左右。從而得出顱腦損傷越嚴重導致智能障礙的幾率越大，外傷是致智能障礙的重要因素之一。在 本次研究中發現，鑒定時間對智能障礙的鑒定也有重要作用，在顱腦損傷1年內進行鑒定的患者傷殘等級相對較高，這也許與受傷后組織修復功能緩慢相關。隨著時間延長，康復訓練的進行，損傷的大腦功能逐漸部分恢復，尤其是輕中度顱腦損傷的案例，其智能障礙等級可能較低。所以，為了保證客觀評定智能障礙等級，要求所有要進行鑒定的案例在1年內完成有極大意義。

3.3在本次研究結果中看到，大部分被鑒定者在與檢測者的共同努力下能夠完成全套的智力檢測，獲得全面的結果，部分被鑒定者未完成整套測試，但也可得到智能測驗的簡單估計值，僅少數案例由于各種各樣的原因未能獲得智能檢測的結果。在未能獲得智能檢測結果的案例中有很大部分是由于顱腦損傷過重、聽力視力語言障礙或是年齡太小等無法與檢測者配合的原因導致，并非檢測方法的局限性。在本次研究中可知，影響智能測試結果的因素很多，一方面是智能測試試驗本身的影響因素，如假陽性率、假陰性率等，其次是進行試驗的操作者也影響著測試結果，如測試者的技巧、掌握熟練程度等，另一方面主要是被鑒定者的主觀因素和客觀因素，常見主觀因素有多樣的偽裝如偽裝智力障礙、偽裝記憶障礙、偽裝人格改變等和被鑒定者故意不配合等。主要的客觀因素包括：顱腦損傷意識障礙腦外傷后的精神障礙如腦外傷性精神癥狀、腦外傷后人格改變及腦外傷后的身體功能障礙如顱腦損傷過重、視力聽力語言障礙、肌萎縮等；以及包括年齡較小的被鑒定者。為得到客觀準確的智能測試結果，鑒定者應充分分析以上各種因素，從而盡力規避干擾因素，使鑒定結果更加可靠。

3.4在本研究結果中顯示，智能測試結果與專家評定結果呈正相關，一方面說明專家評定在一定程度上依據了智能測試結果，但一致性并不同，說明專家并不完全依據智能測試結果，而是結合了智能測試試驗不能考慮的社會功能、文化水平以及客觀的臨床檢查結果，導致智能測試與專家鑒定兩者間存在顯著差異。在本次試驗中，在智能測試試驗中未能主動的被鑒定者在專家鑒定中部分表現的主動配合，所以被鑒定者在面對不同對象、接觸不同場景等所擁有的心態不同，鑒定者為得客觀智能結果也應充分考慮這個因素。

綜上 ，在智力傷殘鑒定中 ， 鑒定人員不能完全依靠智商測驗結果 ， 需要結合傷者的受傷程度、檢查合作度、精神狀況、社會功能等情況進行綜合分析，有時還需要結合傷者傷前的智力水平和功能狀況進行評定，才能做出較客觀、科學合理的鑒定結論 。

參考文獻：

[1]張英，高北陵，吳冬凌，等.傷殘鑒定中智能障礙評定的多因素分析[J].中國法醫學雜志，2009，24（1）：45-47.

[2]胡恒章，劉堂龍，張連仲，等.顱腦損傷傷殘等級評定的影響因素分析[J].現代實用醫學雜志， 2010， 22（4）：432.

[3] 王明龍，汪志良.顱腦損傷人員傷殘鑒定中的偽裝與識別[J].法醫學雜志，2013， 29（3）：222-224.

[4]馬長鎖， 邢學毅.司法鑒定實踐中智能障礙的幾種檢查方法[J].法醫學雜志，2008，24（1）：58-59.

[5]張曉莉， 夏海森， 郁道鵬， 等.顱腦損傷所致智能障礙的影響因素分析[J].臨床精神醫學雜志 2005，15（6）：341-342.

編輯/王海靜