復(fù)發(fā)性翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合絲裂霉素與自體角膜緣干細(xì)胞移植的療效觀察

摘要：目的 比較自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)在復(fù)發(fā)性翼狀胬肉切除術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素C的療效觀察。方法 將復(fù)發(fā)性翼狀胬肉78例（94眼）隨機(jī)分為A、B兩組，A組43例（52眼）作單純手術(shù)切除，并在術(shù)中應(yīng)用0.2mg/l絲裂霉素C；B組35例（42眼）在胬肉切除的基礎(chǔ)上行自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)。術(shù)后平均隨訪15個(gè)月，按Prabhasawat提出的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，比較兩組的治愈率、復(fù)發(fā)率。結(jié)果 A組52眼中41眼獲得臨床治愈，治愈率為78.84%，再次復(fù)發(fā)率為21.16%。B組42眼中39眼獲得臨床治愈，治愈率為92.86%，再次復(fù)發(fā)率為7.14%；兩組的治愈率和復(fù)發(fā)率差異有顯著性（P<0.05）。結(jié)論 自體角膜緣干細(xì)胞移植有利于重建角膜緣屏障功能，利用該方法治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉可提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率。

關(guān)鍵詞：復(fù)發(fā)性翼狀胬肉；自體角膜緣干細(xì)胞移植；角膜；絲裂霉素C

翼狀胬肉是眼科常見(jiàn)病和多發(fā)病，一般認(rèn)為是受外界刺激而引起的一種慢性炎癥性病變.在翼狀胬肉發(fā)病研究中，主要在那些充滿(mǎn)陽(yáng)光，灰塵和刮風(fēng)的地區(qū)，而地理緯度與翼狀胬肉有較大的關(guān)系[1]。翼狀胬肉的主要治療方法是手術(shù)切除，其指征為：影響視覺(jué)質(zhì)量，引起不規(guī)則散光或視物模糊及影響美容[2]，但復(fù)發(fā)率很高。絲裂霉素C（Mitomycin C，MMC）具有抑制成纖維細(xì)胞增殖、降低胬肉復(fù)發(fā)的作用，同時(shí)可產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]。研究發(fā)現(xiàn)，角膜緣干細(xì)胞基質(zhì)微環(huán)境功能障礙是翼狀胬肉產(chǎn)生和復(fù)發(fā)的主要原因J，此出現(xiàn)以自體角膜緣上皮移植來(lái)治療翼狀胬肉。2006年6月～2012年10月我們采用手術(shù)切除加用絲裂霉素c和角膜緣上皮移植術(shù)治療復(fù)發(fā)性胬肉，觀察二者的療效。現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 復(fù)發(fā)性翼狀胬肉78例（94眼），男51例，女38例，年齡33～78歲。均為第1次復(fù)發(fā)，并且距離上次手術(shù)時(shí)間為6個(gè)月以上。隨機(jī)分為A，B兩組：A組43例（52眼），于單純翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合絲裂霉素c治療。B組35例（42眼）在A組手術(shù)基礎(chǔ)上行角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)。藥液的制備：MMC試劑的具體制備參考有關(guān)文獻(xiàn)[4]，治療濃度為0.2mg/ml。

1.2方法

1.2.1手術(shù)切除聯(lián)合應(yīng)用MMC 手術(shù)在局部麻醉和手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，按常規(guī)方法分離胬肉。暴露鞏膜及角膜創(chuàng)面，燒灼止血后將浸有0.2mg/mlMMC棉片置于鞏膜床處，上方用胬肉體部球結(jié)膜覆蓋，3min后棄棉片（不能讓棉片接觸內(nèi)直肌和角膜緣），適量生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)；用纖維刀片切除胬肉頭部，余下的球結(jié)膜用10-0尼龍線間斷縫合于淺層鞏膜上，使角膜緣外露3mm寬的鞏膜面，局部涂抗生素眼膏，包扎，術(shù)后3d打開(kāi)，局部滴皮質(zhì)類(lèi)固醇眼水1次/2h，2w后停用，術(shù)后7d拆線，然后持續(xù)用抗生素眼水4～6次/d，15d后停用。

1.2.2自體角膜緣上皮移植術(shù) 常規(guī)方法分離、切除胬肉組織后暴露出角膜和鞏膜，燒灼止血后將浸有0.2mg/mlMMC棉片置于鞏膜床處，上方用胬肉體部球結(jié)膜覆蓋，3min后棄棉片，適量生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)；用纖維刀片切除胬肉頭部，囑患者向鼻下方注視，顳上方淺層球結(jié)膜處注射2%利多卡因使之隆起，有齒鑷抓起少許淺層結(jié)膜，沿角膜緣作不連帶結(jié)膜下筋膜組織的角結(jié)膜瓣并放射狀剪開(kāi)，大小略大于胬肉切除后暴露的鞏膜面。仔細(xì)修削膜瓣的前彈力層，盡量暴露角膜上皮的基底細(xì)胞層，在完全剪下膜瓣前于角膜緣側(cè)作標(biāo)記縫線。囑患眼向顳側(cè)注視，將移植片平鋪于裸露的鞏膜取區(qū)，上皮面朝上，植片的角膜緣與植床的角膜緣相吻合。用10-0尼龍線將移植片與角膜緣及結(jié)膜間斷縫合，并間斷固定于淺層鞏膜上。顳上取移植片處創(chuàng)傷面不作處理。術(shù)畢，結(jié)膜下注射地塞米松2.5mg。無(wú)菌紗布包眼并以繃帶輕度加壓包扎。2d后打開(kāi)輔料局部滴皮質(zhì)類(lèi)固醇眼水1次/2h，2w后停用，術(shù)后2w拆線。

1.2.3術(shù)后療效判定術(shù)后每月復(fù)診，平均15個(gè)月，復(fù)診時(shí)常規(guī)檢查視力及角膜散光度，并進(jìn)行裂隙燈檢查。按Prabhasawat提出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判定療效，I級(jí)：手術(shù)處外觀同正常內(nèi)眥部結(jié)膜結(jié)構(gòu)；Ⅱ級(jí)：手術(shù)處可見(jiàn)清晰的鞏膜表面血管擴(kuò)張，伸向角膜緣部，但未見(jiàn)纖維組織增生；Ⅲ級(jí)：在Ⅱ級(jí)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)明顯的血管組織增生，但未超過(guò)角膜緣；1V級(jí)：真性翼狀胬肉復(fù)發(fā)。I、Ⅱ級(jí)為治愈，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為潛在及真性復(fù)發(fā)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用兩樣本率的χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后臨床觀察 A組術(shù)后4d上皮覆蓋創(chuàng)面，結(jié)膜輕度水腫、刺激癥狀明顯，1wk后消退。B組刺激癥狀輕，1w后新生角膜覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后移植片均在位，顏色由淡白漸轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，2w后結(jié)膜瓣充血水腫消退，1個(gè)月后創(chuàng)面完全愈合，與正常眼外觀無(wú)明顯差異。術(shù)眼顳上取移植片處術(shù)后2～3d被新生上皮覆蓋，2～3w后局部結(jié)膜充血水腫消退，無(wú)瘢痕形成。

2.2兩組術(shù)后療效比較 兩組術(shù)后治愈率和復(fù)發(fā)率的比較 B組的治愈率高于A組，而復(fù)發(fā)率則低于A組。兩組治愈率和復(fù)發(fā)率差異有顯著性（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

3.1絲裂霉素c的預(yù)防復(fù)發(fā)作用翼狀胬肉發(fā)生機(jī)制尚不清楚。鑒于MMC具有抑制成纖維細(xì)胞增殖的作用，我們?cè)谛g(shù)中置MMC棉片于鞏膜創(chuàng)面3min。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MMC處理術(shù)眼能有效地降低胬肉復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13.56%，遠(yuǎn)低于單純手術(shù)高達(dá)50%的復(fù)發(fā)率。MMC的使用濃度一直有爭(zhēng)議，濃度高效果好，但可造成嚴(yán)重的刺激癥狀和并發(fā)癥[5]，研究采用濃度為0.2mg/ml，患者的刺激癥狀少，復(fù)發(fā)率也在理想范圍內(nèi)。

3.2角膜緣干細(xì)胞移植研究表明，角膜緣干細(xì)胞是角膜上皮再生的來(lái)源和結(jié)膜與角膜之間的屏障，胬肉發(fā)生的各種致病因素在損害角膜緣組織的同時(shí)也極大地破壞了局部干細(xì)胞。胬肉的發(fā)生和復(fù)發(fā)均與角膜緣干細(xì)胞的功能障礙或缺乏有關(guān)，因此為受損的角膜緣提供健康的干細(xì)胞是手術(shù)成功的關(guān)鍵[6]。本研究的42眼角膜緣干細(xì)胞移植中僅有3眼出現(xiàn)明顯纖維組織增生。提示角膜緣干細(xì)胞能有效地阻止纖維組織增生，起到屏障的作用。我們的體會(huì)是：取結(jié)角膜瓣時(shí)應(yīng)盡量獲取較多的角膜緣上皮組織，并盡量暴露其基底細(xì)胞層，然后與切除部位的角膜緣密切吻合以重建角膜緣的屏障功能。自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于它將翼狀胬肉切除的同時(shí)又重建了一個(gè)具有相對(duì)正常干細(xì)胞的自體角膜緣上皮帶，以及其后一個(gè)較寬大的正常的結(jié)膜瓣可以完成或大部分覆蓋胬肉切除后形成的鞏膜創(chuàng)面，有利于減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)和促進(jìn)角鞏膜創(chuàng)面上皮愈合，并作為一道阻止異常的結(jié)膜源性組織增生并向角膜緣發(fā)展的屏障，從而防止翼狀胬肉的再?gòu)?fù)發(fā)[3]。

3.3角膜緣上皮細(xì)胞移植術(shù)與絲裂霉素c療效比較 本研究比較了兩種方法治療翼狀胬肉的效果，角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合絲裂霉素組均優(yōu)于單純絲裂霉素覆蓋組（P<0.05）。翼狀胬肉切除并行自體角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合應(yīng)用MMC貼敷的手術(shù)方法，是目前治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉最有效的手術(shù)方法。但對(duì)于初次翼狀胬肉手術(shù)的患者，只要不存在翼狀胬肉復(fù)發(fā)的高危因素，即初次手術(shù)中不應(yīng)用MMC，而只用翼狀胬肉切除并行自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，以免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)：

[1]鐘菲，周文天.復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2011，29（12）：1218-1221.

[2]Sekundo W，DrouTsas K，Cursiefen C.Operative techniques for surgical treatment of primary and recurrent pterygia[J].Ophthalmology.

[3]杜振亞，姜德永，聶愛(ài)光.自體角膜緣上皮移植治療翼狀胬肉[J].中華眼科雜志，1998，34：391-392.

[4]Avisar R，Gaton DD，Loya N，et a1.Intraoperative mitomycin C 0.02% for pterygium：effect of duration of application on recurrence rate[J].Cornea，2003，22：102-104.

[5]Cheng HC，Tseng SH，Kao PL，et a1.Low-dose intraoperative mitomycinC as chemoadjuvant for pterygium surgery[J].Comea，2001，20：24-29.

[6]Dua HS，Saini js，Azuara—Blanco A，el a1.Limbal stem cell deficiency：concept，aetiology，clinical presentation，diagnosis and management[J].Indian J Ophthahn01，2000，48：83-92.

編輯/蘇小梅