全胸腔鏡肺癌切除術(shù)與開(kāi)胸肺癌切除術(shù)近期療效觀(guān)察

摘要：目的 觀(guān)察分別接受全胸腔鏡肺癌切除術(shù)與開(kāi)胸肺癌切除術(shù)兩組患者的近期療效。方法 選取我院96例患者病歷資料，48例接受全胸腔鏡肺癌切除術(shù)患者作為胸腔鏡組，48例接受開(kāi)胸肺癌切除術(shù)患者作為開(kāi)胸組。結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間，淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），胸腔鏡組在術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，引流管留置時(shí)間，術(shù)后住院天數(shù)，肺部感染發(fā)生率，切口愈合不良，脂肪液化發(fā)生率均優(yōu)于開(kāi)胸組（P<0.05）。兩組患者術(shù)前針刺時(shí)疼痛指數(shù)及術(shù)后1d疼痛指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），胸腔鏡組術(shù)后3d，7d疼痛指數(shù)，術(shù)后7d患側(cè)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)上抬度數(shù)均優(yōu)于開(kāi)胸組（P<0.05）。結(jié)論 全胸腔鏡肺癌切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，且并不犧牲手術(shù)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：全胸腔鏡；肺癌切除術(shù)；傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)

1992年Roviaro G[1]首先報(bào)道了應(yīng)用胸腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性肺癌，經(jīng)過(guò)20多年發(fā)展，目前全胸腔鏡下肺癌切除術(shù)已成為治療肺癌的新型手術(shù)方式[2]。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南現(xiàn)已規(guī)定胸腔鏡肺葉切除術(shù)為主的治療方案為治療肺癌的常規(guī)方案。我院自2011年1月～2013年6月共為48例肺癌患者行全胸腔鏡下肺癌切除術(shù)，與我院48例開(kāi)胸肺癌切除術(shù)進(jìn)行近期療效對(duì)比，探討全胸腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性。

1資料與方法

1.1一般資料 接受全胸腔鏡肺癌切除術(shù)患者（胸腔鏡組）共48例，男33例，女15例，年齡43～75歲，平均（64.5±7.4）歲，術(shù)后病理分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期25例，Ⅲa期10例。再隨機(jī)選擇我院2010～2013年48例接受開(kāi)胸肺癌切除術(shù)患者作為開(kāi)胸組，其中男34例，女14例，年齡45～74歲，平均（63.7±6.8）歲，術(shù)后病理分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期26例，Ⅲa期11例。所有患者術(shù)前均未接受新輔助化療，排除因各種原因中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)者。兩組患者性別比，年齡，病理分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 所有病例術(shù)前均行血生化，心電圖，腹部B超，胸部增強(qiáng)CT，肺功能檢查，必要時(shí)查頭顱CT及全身骨掃描或PET-CT檢查，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。手術(shù)取健側(cè)臥位，全麻雙腔氣管插管，健肺通氣。全胸腔鏡手術(shù)組：患側(cè)腋中線(xiàn)第7或第8肋間作1.5cm觀(guān)察口，置30°胸腔鏡，做胸腔內(nèi)各部位探查，第4或5肋間腋前線(xiàn)作4～6cm小切口作為主操作口，腋后線(xiàn)第6肋間作1.5cm輔助操作口。游離肺動(dòng)靜脈，支氣管，并用腔鏡直線(xiàn)切割器處理。在完成肺葉切除后，再行肺門(mén)及淋巴結(jié)清掃術(shù)。切除的肺葉裝入標(biāo)本袋后自主操作口取出。開(kāi)胸手術(shù)組：為標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)切口，切斷背闊肌及前踞肌，游離肺動(dòng)靜脈，用絲線(xiàn)結(jié)扎，支氣管用閉合器處理，再行肺門(mén)縱膈淋巴結(jié)清掃。所有病例術(shù)后均應(yīng)用PCA鎮(zhèn)痛48h。

1.3觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流管留置時(shí)間，引流量，淋巴結(jié)清掃數(shù)量，術(shù)后住院天數(shù)，術(shù)后7d患側(cè)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)上抬度數(shù)，術(shù)后肺部感染發(fā)生率，術(shù)后切口愈合不良，脂肪液化發(fā)生率，術(shù)前，術(shù)后1d，3d，7d疼痛指數(shù)變化情況，疼痛指數(shù)采用0～10分視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），在標(biāo)尺上順序標(biāo)有0～10的數(shù)字，數(shù)字越大表示疼痛越大，0為無(wú)痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為無(wú)法忍受的劇烈疼痛。讓患者指出疼痛的程度在標(biāo)尺的位置，相對(duì)應(yīng)的刻度即為患者的疼痛指數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，兩組組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者圍手術(shù)期情況見(jiàn)表1，兩組手術(shù)時(shí)間，淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），胸腔鏡組術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，引流管留置時(shí)間，術(shù)后住院天數(shù)均優(yōu)于開(kāi)胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生胸腔感染，支氣管胸膜瘺，切口感染，無(wú)圍手術(shù)期死亡患者。胸腔鏡組肺部感染發(fā)生率，切口愈合不良，脂肪液化發(fā)生率均優(yōu)于開(kāi)胸組（P<0.05），見(jiàn)表2。兩組患者術(shù)前針刺時(shí)疼痛指數(shù)及術(shù)后1d疼痛指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），胸腔鏡組術(shù)后3d，7d疼痛指數(shù)，術(shù)后7d患側(cè)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)上抬度數(shù)均優(yōu)于開(kāi)胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3討論

長(zhǎng)期以來(lái)，標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口完成肺葉切除加肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)已成為肺癌根治的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但該手術(shù)創(chuàng)傷大，胸背部肌肉切斷較多，且需切斷肋骨，即使不切斷肋骨的開(kāi)胸方式，也必須撐開(kāi)肋間隙，術(shù)后疼痛劇烈，影響患者有效排痰，術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)上舉活動(dòng)障礙影響患側(cè)上肢功能。手術(shù)出血多，大大增加了輸血機(jī)會(huì)，開(kāi)胸關(guān)胸本身消耗了大量的時(shí)間。延伸至背部的切口極易因?yàn)閴浩葘?dǎo)致愈合不良，需長(zhǎng)期換藥增加患者痛苦及住院時(shí)間。全胸腔鏡肺癌切除術(shù)與常規(guī)開(kāi)胸肺癌切除術(shù)相比，切口小，美觀(guān)，不需要大幅度切開(kāi)肌肉與撐開(kāi)肋骨間隙，不牽拉肩胛骨，僅僅在器械活動(dòng)角度過(guò)大時(shí)對(duì)肌肉，肋骨肋間血管及神經(jīng)有卡壓，但往往也不嚴(yán)重，術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物后疼痛很快緩解，恢復(fù)較快。術(shù)后對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能無(wú)明顯影響。從肋骨上緣無(wú)血管區(qū)入路不影響肋間血管，故較常規(guī)開(kāi)胸時(shí)出血明顯減少，術(shù)后滲血和滲液亦明顯減少，優(yōu)勢(shì)明顯。因切口較小，患者術(shù)后疼痛減少，活動(dòng)增加，對(duì)切口無(wú)長(zhǎng)時(shí)間壓迫，術(shù)后切口感染及脂肪液化等并發(fā)癥明顯減少。

McKenna等[3]在一項(xiàng)對(duì)1100例胸腔鏡肺葉切除術(shù)的研究中，僅有1例因術(shù)中心梗死亡，并未有術(shù)中大出血死亡者，說(shuō)明胸腔鏡手術(shù)是安全的。遠(yuǎn)期效果，何建行[4]等報(bào)道了胸腔鏡輔助小切口行Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期肺癌根治術(shù)的5年生存率與傳統(tǒng)切口5年生存率經(jīng)多因素Cox回歸生存分析，兩組差異無(wú)顯著性。Watanabe等[5]報(bào)道VATS清掃淋巴結(jié)總數(shù)、每組淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后死亡率、復(fù)發(fā)率等與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)無(wú)顯著差異。鐘琰等[6]認(rèn)為，胸腔鏡可以完成同質(zhì)量的系統(tǒng)性胸內(nèi)淋巴結(jié)清掃，并能規(guī)范的完成肺癌根治術(shù)。這說(shuō)明微創(chuàng)胸腔鏡肺癌切除術(shù)與傳統(tǒng)切口治療效果一樣，并不因?yàn)榍锌谛《鵂奚中g(shù)質(zhì)量。我們采取全胸腔鏡手術(shù)，在完成肺葉切除的同時(shí)，淋巴結(jié)清掃數(shù)量與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)并無(wú)減少，相反，由于腔鏡視野的特殊性，在清掃上縱隔淋巴結(jié)時(shí)，擁有比常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)更好的視野，更有利于手術(shù)操作。以往認(rèn)為胸腔粘連是胸腔鏡手術(shù)禁忌，但我們的體會(huì)是，只要不是廣泛致密粘連，隨著胸腔鏡手術(shù)技巧的不斷提高，只需在兩個(gè)切口間用手指或紗布分離粘連，通過(guò)胸腔鏡監(jiān)視下在另一切口進(jìn)行粘連分離，與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)比較，具有更好的視野，更高的安全性，更少的出血。隨著腔鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展和技巧的不斷提高，手術(shù)時(shí)間將進(jìn)一步縮短。因此，我們認(rèn)為，全胸腔鏡肺癌切除術(shù)近期療效明顯優(yōu)于常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，且并不犧牲手術(shù)質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]Roviaro G，Rebuffat C，Varoli F，et al.Videoendoscopic pulmonary lobectomy for cancer[J].Surg Laparosc Endosc，1992，2（3）：244-247

[2]Solainif，Pruscianop，Bagionif，et al.Video-assisted thoracic surgery（VATS） of the lung.Analysis of intraoperative and postoperative complications over 15 years and review of the literature[J].Surg Endosc，2008，22（2）：298-310

[3]McKenna RJ Jr，Houck W，F(xiàn)uller CB.Video-assisted thoracic surgery lobectomy：experience with 1，100 cases[J]. Ann Thorac Surg， 2006，81（2）：421-425.

[4]何建行，劉會(huì)平.電視胸腔鏡肺癌根治術(shù)5年臨床療效[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2002，9（1）：29-31.

[5]Watanabe A，Koyanagi T，Ohsawa H，et al.Systematic node dissection by VATS is not inferior to that through an open thoracotomy：a comparative clinicopathologic retrospective study[J].Surgery，2005，138（3）：510-517.

[6]鐘琰，何建行，楊運(yùn)有.從清掃淋巴結(jié)角度看胸腔鏡輔助手術(shù)在肺癌治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)癌癥雜志，2006，16（8）：631-634.編輯/申磊