圍術期羊水栓塞與麻醉搶救體會

羊水栓塞（Amnioticfluidembolism，AFE）是產科的一種少見而危險的并發癥，羊水栓塞是指分娩過程中羊水突然進入母體循環，污染羊水中的有形物質（胎兒毳毛，角化上皮，胎脂，胎糞）和促凝物質形成栓子堵塞肺血管或腦血管而引起的以休克、過敏、出血、彌散性血管內凝血（DIC）、腎衰或驟死為主的綜合征，近年研究認為，羊水栓塞主要是過敏反應，故也稱\"妊娠過敏反應綜合癥\"。發病率為4～6/10萬。發生于足月妊娠時，母體死亡率可高達80%以上，羊水栓塞是產科母親死亡原因之一。我院在2013年1月25日剖宮產發生AFE搶救成功1例，報道如下：

1 臨床資料

患者女，26歲，孕足月，因早破水，頭盆不稱，第二產程延長于2013年1月25日臨晨2時入手術室行剖宮產術。入手術室查一般情況可，神清合作，痛苦面容，心肺無異常。腹膨隆。有強烈宮縮但宮口未開。T36.5℃，P80次/min，R18次/in，BP110/80mmhg。產查：縱產式，宮高42cm，胸圍108cm，估計胎兒體重4500g，胎位ROA，胎心率140次/min，胎心規律，先露兒頭，浮，無宮縮，骨盆外測量正常各徑線值正常。肛查：宮口六指，宮頸偏后，先露S-3胎膜已破，輔助檢查：血常規Hb93g/l，WBC7.6×109/L， RBC 3.67×1012/L，血型\"B\"型，Rh（+）。血凝四項正常范圍。B超：BPD9.7CM，AFI17CM。. 麻醉手術經過：入手術室開放靜脈，行左側臥位硬膜外穿刺，選L2～L3點進針，順利達硬膜外腔，指征確切，置管暢，給2%利多卡因3ml試驗量，無全脊髓麻醉等不良反應，有麻醉平面后追加首量12ml，麻醉平面達T8～S1，此間生命征平穩，手術開始。術中麻醉效優，肌松好，切皮10min后切開子宮見羊水少量呈草綠色混濁。順利取出胎兒，胎兒娩出后哭聲好。胎兒取出后子宮收縮乏力，手術臺上及靜脈內反復應用縮宮素共100mg，，此時忽聽患者嗆咳，見患者呈痛苦面容，患者呼吸困難，寒戰，氣急，煩躁不安，惡心未吐，隨即雙目上翻，意識消失、手足抽搐，紫紺、呼吸驟停、此刻，患者血壓測不出（為0），心率由原來80次/min下降至30次/min，考慮判斷為\"羊水栓塞\"。

立即面罩加壓供氧，手術臺上術者心外按壓，同時麻黃素15mg間斷應用，0.2mg多巴胺靜脈點滴、阿托品0.5mg靜脈推注，激素地米20mg靜脈推注、氫化可的松500mg加與5%葡萄糖注射液靜脈滴注，鹽酸罌粟堿60mg加入不敷出25%葡萄糖注射液體20ml緩慢靜推，氨茶堿250mg加與25%葡萄糖20ml緩慢靜推，經對癥處理后8min，血壓回升至90/50mmHg，心率上升至120次/min～140次/min，給與酚妥拉明暗10mg加與10%葡萄糖100ml以0.2mg/min速度靜脈滴滴注。10min后患者意識恢復，對答切題，30min后手術結束，術中抽血做試管法：6min凝血可搖碎，10min凝血搖不碎。搶救過程中測定中心靜脈壓且抽血查出羊水成分。外周循環表現為\"束帶征陽性\"，支持羊水栓塞導致\"DIC\"凝血功能障礙。且逐漸加重，術中出血原只有250ml，而關腹后30min，生命體征基本平穩而子宮卻大量出血達1000ml。補充血容量，大量輸注新鮮血，同時纖維蛋白原及止血敏，抗纖等藥物應用的同時，給與125mg肝素鈉加入0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注。并積極預防心、腦、腎衰。術中，患者SPO2、監測沒低過95%。患者于術后2h病情平穩，24h脫離危險，轉ICU病房觀察治療2d后回病房，未繼發其他臟器功能衰竭。術后血化驗報告：3P試驗陽性，血小板<5G/L。血涂片找到羊水中成形物。患者于拆線后第2d平安出院。

2羊水栓塞的搶救體會

2.1羊水栓塞的臨床診斷 一般均發生于分娩過程中（剖腹產手術中）或產后30min內，有時也發生在胎兒娩出后短時間內。過強的宮縮、急產、羊膜腔壓力高 胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、剖宮產術中生理、病理性血竇的開放是羊水栓塞發生的主要原因；多數患者在發病時常首先出現嗆咳、氣急、煩躁不安、寒戰、咳嗽、發紺、嘔吐、呼吸困難、心率加快、面色蒼白、四肢發冷、血壓下降、意識喪失等癥。根據發病誘因及典型的臨床表現，在搶救的同時進行的必要的輔助檢查，如：血涂片查找羊水有形物質，床旁胸部X線攝片見雙肺有彌散性點片狀陰影，沿肺門周圍分布。床旁心電圖或心臟彩色多普勒超聲檢查提示右心房、右心室擴大。與 DIC相關的實驗室檢查：血小板<100×109/L或進行性下降；纖維蛋白原<1.5g/L；凝血酶原時間>15s或超過對照組3s以上；魚精蛋白副凝（三P）試驗陽性；試管法凝血時間>30min；血涂片可見破碎的紅細胞。根據以上可做出明確臨床診斷。一旦確診，應立即給予緊急搶救。

2.2搶救中應做到六個及時 及時發現生命體征異常、報警；及時診斷；及時胸外心臟按壓，建立人工循環；及時氣管內插管呼吸支持；及時組織院內外專家現場搶救；及時用藥。

2.3及時有效地胸外心臟按壓人工循環，呼吸支持，合理及時的藥物治療是搶救成功的關鍵。羊水栓塞的搶救重點是針對抗休克，抗過敏和急性肺動脈高壓所致低氧血癥及呼吸循環功能衰竭。糾正缺氧及心衰。預防治療DIC，早期抗凝及補充凝血因子，抗纖等藥物的應用。預防及治療腎功能衰竭，快速阻斷病情發展。

2.4抗過敏及時給地塞米松20mg靜脈推注，也可大劑量氫化可的松靜脈推注及滴注維持（如果有甲基強的松最好），以減少滲出，穩定溶酶體。保護細胞。 2.5改善呼吸循環功能，早期正壓高流量供氧，保持呼吸道通暢，維持血氧飽和度在正常范圍，減輕肺水腫，改善腦水腫。合理使用解痙藥，氨茶堿解除肺血管痙攣，降低肺動脈高壓，且氨茶堿還有解除支氣管平滑肌及冠狀動脈痙攣作用，阿托品合用罌粟堿解除平滑肌張力，擴張肺、腦血管及冠狀動脈。適當給心肌保護藥，以減輕多種因素對心肌的損害。

2.6抗休克開通靜脈通路是前提，早行頸內靜脈穿刺，保留插管動態測定中心靜脈壓，根據變化指導輸液，補充血容量。

總之羊水栓塞搶救處理原則： 保持呼吸道通暢。保證充足氧供。抗休克、抗過敏、解除肺動脈高壓，改善心肺功能；糾正凝血障礙；防治腎衰及感染；正確處理產科問題。及時發現產婦的病情變化，抓住搶救的最好時機，高度重視每個搶救步驟、細節，適時進行質量評估、控制，保證每個搶救步驟、方法和搶救藥的有效性、連續性。在嚴格的動態生命體征監控、評估下，適時調整搶救藥物劑量、搶救方法。麻醉師、術者、護士密切配合，緊張、有序，忙而不亂，避免出現嚴重的后果。

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