護理文書書寫質量控制的不足及對策措施

摘要：在我國大部分醫療機構當中均已形成了電子化病歷，無紙化辦公等非常便利的工作流程，無論是對醫療機構的長遠發展方面，還是對醫療衛生服務的質量保證方面都起到了積極的作用。本文通過系統分析目前我國各級醫療機構中電子化病歷和無紙化辦公在護理文書書寫質量控制過程中所發揮的重要作用，有針對性的提出改進的建議和措施，為進一步規范我國醫療機構護理文書書寫質量控制流程，為提高護理文書書寫質量控制的管理水平提供科學的理論依據和經驗參考。

關鍵詞：護理文書；質量控制；對策措施

在臨床護理工作中，護理文書屬于醫療文書的一部分，主要是指護理人員在護理活動過程中所記錄的符號、文字、圖表等客觀的臨床資料的統稱[1]。目前，我院已實行電子化病歷，無紙化辦公多年，現將我院多年來在護理文書書寫質量控制的不足及比較好的對策措施報告如下。

1 資料與方法

選取2012年8月～2013年6月我院的所有護理文書進行完全隨機抽查，一共選擇了1890份護理文書，對執行單、體溫單、護理記錄以及醫囑單等多個方面進行質量評價和綜合分析。以探討我院的護理文書狀況，存在不足，并提出有針對性的建議和措施。

2 結果

在抽查的1890份護理文書記錄中，有135份護理文書記錄存在有或多或少的缺陷不足，不合格率為7.14%，在不合格的護理文書記錄當中，其中占有比例最大的是護理記錄單缺失，有76例，占有缺陷的護理文書數的56.30%；其次是體溫單缺失，有38例，占有缺陷的護理文書數的28.15%；接著是醫囑執行單以及醫囑單缺失，有21例，占有缺陷的護理文書數的15.55%；通過將近1年的研究發現，護理文書書寫缺陷率呈逐月遞減趨勢，這可能與醫院加強了對護理文書書寫質量控制的一系列措施的實行有關。

3 護理文書書寫質量控制所存在的主要不足

3.1護理文書中的醫囑單及醫囑執行單有存在不足的現象 在醫囑單及醫囑執行單方面，存在主要問題集中體現在以下3個方面：①執行后存在有執行者沒有簽名的現象，讓人感覺不知道醫囑是執行了，還是沒有執行；②存在有執行者簽名字跡潦草的現象；③在進行皮試試驗過程中，不能按照有關要求，做到誰執行誰簽名的程序，以及存在有帶教老師沒有及時冠簽的情況。

3.2護理文書中的體溫單存在有缺項的現象 在體溫單方面，存在主要問題集中體現在以下幾個方面：①護理人員未能如實記錄患者的體溫，如在手術結束時，由于醫生將患者推出，護士為了使患者在手術過程中體溫記錄完整而隨意記錄的現象；②在對患者的體溫記錄過程中，有時會出現常有漏項、缺項、甚至住院號寫錯，以及字跡潦草等現象；③在文書的填寫項目過程中，有時會出現填寫項目不全、記錄不詳細和準確的現象，如患者的脈搏、體溫、血壓、呼吸與同一時間的護理記錄的體溫單不相符的現象，甚至會出現的護理記錄與體溫單中液體出入量數值不一致的現象。

3.3 護理文書中的護理記錄單存在有缺陷的問題 護理記錄單存在有缺陷的問題主要體現以下幾方面：①護理記錄的真實性可能會引起質疑[2]。比如在危重患者搶救時，護理人員可能由于忙于對患者的搶救因忽視當時記錄，存在有搶救后補充記錄的現象，導致補充的內容欠完整性，甚至存在有時間差異，顛倒前后的問題的現象。②在護理記錄中，有時會發現一些主觀臆斷或模棱兩可性的語氣和詞語，譬如患者無明顯出血現象、患者基礎生命體征基本穩定、無訴特殊不適情況、沒有明顯呼吸困難、以及引流量明顯減少等非常不嚴謹的用詞[3]。③存在有手術醫生的記錄與護理記錄內容不相吻合的現象，譬如，手術護理記錄與患者的手術時間不相符，患者的既往史記錄不相符等，以及手術醫生的體檢記錄與所在科室護士查體記錄不相符等自相矛盾的現象。

4 提高護理文書書寫質量的建議和措施

4.1醫療機構應不斷加強對護理文書書寫質量控制的培訓力度 醫院護理部，以及相關科室就應該不斷加強對護理人員進行《醫療機構病歷管理規定》以及《病歷書寫基本規范》等和各種規章制度的學習和培訓[4]。定時定量組織專家對護士長，以及各個科室的全體護理人員進行護理文書書寫質量控制專業理論授課，科主任應該大力支持并要求科室每月強化學習，使全科室的護理人員熟練掌握護理文書書寫管理質量標準[5]。

4.2加大對護理文書書寫質量的監督管理力度 醫療應成立護理質量檢查小組，由其他科室或者科室內部的護理骨干作為護理質量檢查小組組長，組員大概有3～4名，按照要求，護理質量檢查小組每周對全院各個科室的護理質量重點檢查1～2次，并做好準確、客觀、公正記錄，對檢查中發現的不足及存在的問題及時報告所在科室的護士長，各個科室在接到報告1w的時間內，護士長應在全科護士會上進行總結并提出處理意見及改進措施。

4.3護理人員應重視護理文書書寫的質量要求 護理文書規范嚴格書寫是護理人員工作中非常重要的組成部分，是進行醫療事故鑒定和醫療責任劃分的重要憑證，是患者在手術過程中，醫護人員觀察患者病情變化非常客觀的反映指標[6]。因此，為了更好的防止醫務機構護理人員的合法權益不受侵犯，本著對患者負責任的態度，各個科室的護理人員必須在思想上重視護理文書書寫的重要性。

參考文獻：

[1]王素青.淺談書寫護理文書中存在的問題及應對方法[J].工企醫刊， 2013，14（03）：286.

[2]吳曉霞.中醫護理文書書寫常見問題的原因分析與管理對策[J].中國臨床護理， 2013，23（02）：161-162.

[3]王曉彩.淺析提高護理文書管理質量對預防糾紛發生的思考[J].吉林醫學， 2012，18（32）：7088-7089.

[4]索紅梅， 楚燕萍， 夏青.持續質量改進在特勤科療養護理文書質量管理中的應用[J].中國療養醫學， 2013，21（02）：130-131.

[5]趙彩霞. 護理文書書寫中的安全隱患分析及防范措施[J].內蒙古中醫藥， 2013，15（08）：65-66.

[6]郭玲， 程秀菊.應用\"護理文書展評\"提高護理文書質量的實踐與效果[J].齊魯護理雜志， 2010，11（01）：104-105.

編輯/王敏