內固定術臨床用于治療胸腰椎結核的療效觀察及影像學對比

摘要：目的 探討內固定手術方法治療胸腰椎結核并觀察療效。方法 對32例胸腰椎結核病例術前采用聯合化療、并根據患者結核病灶部位，分別行胸腰椎前路病灶清除，前路植骨內固定；前后路聯合，前路病灶清除植骨、后路內固定。結果 32例均獲得隨訪，時間24個月。胸腰椎結核病灶清除后無復發，植骨融合，結核中毒癥狀消失、疼痛緩解、神經功能恢復。結論 胸腰椎結核椎體破壞脊柱失穩患者，在抗結核聯合化療的基礎上，一期手術病灶清除、脊柱前路或后路內固定、植骨融合，可有效治愈脊柱結核，恢復脊柱穩定和神經功能。

關鍵詞：內固定；胸腰椎結核；影像學

近年來肺結核患者發病呈增多態勢，它常常導致脊柱結核。脊柱結核發病部位胸腰椎多見，該節段是脊柱承重受力最復雜的部位，一旦椎體感染結核，常伴有椎體破壞、死骨、膿腫形成、瘺管等病變；多個椎體受累，椎間隙變窄或消失，脊柱后凸、側凸畸形，常伴有病損平面以下脊神經癥狀。以往的治療方法以臥床休息、病灶清除等方法為主，治療效果欠佳。2009年1月～2013年6月，作者采用一期病灶清除加植骨內固定治療胸腰椎結核32例，取得了較好的療效：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組32例（男20例，女12例），年齡26～63歲，平均35.4歲。腰椎結核18例，胸椎結核6例，胸腰段結核8例。胸椎椎旁膿腫10例，腰大肌雙側流注性膿腫20例，胸腰椎成角畸形15例，雙下肢不全癱瘓10例。所有患者X線、CT或MRI影像學檢查均顯示病變椎體有骨質破壞，椎間隙變窄或椎間盤破壞吸收，行手術病灶清除，骨缺損自體髂骨移植，椎體內固定。排除下肢血管栓塞、嚴重肥胖及截癱患者。術前血沉22～75mm/1h

1.2術前準備 常規行血沉、血常規、肝腎功能、B超、X線、CT及MRI檢查。觀察患者全身情況，分析椎體病變范圍，椎旁膿腫大小及流注部位，了解結核的活動程度，確定手術方式、范圍，以便選擇前路或者后路內固定。抗結核治療遵循\"早期、規律、全程、聯合、適量\"的原則進行，術前以異煙肼、利福平靜脈注射，乙胺丁醇及吡嗪酰胺口服四聯聯合抗結核2w，血沉<50mm/1h，患者結核中毒癥狀減輕，精神好轉，營養改善，低蛋白血癥及貧血糾正后行手術治療。

1.3手術方法 氣管插管全身麻醉。腰椎結核兩種方法固定：①前路病灶清除植骨聯合腰椎后路內固定手術，6例患者采用此方法治療。其操作是患者先俯臥位行椎弓根螺釘棒內固定，再改側臥位，從腹膜外顯露腰大肌及結核病損椎體，前路清除結核病變壞死的椎體，椎間盤、干酪樣組織及膿液，腰大肌膿腫，取髂骨在椎間、椎體缺損空洞中植骨。②前路病灶清除植骨前路內固定手術。12例腰椎結核腰椎，先側臥位，按上述同樣方法作病灶清除植骨，同一術口行前路釘板系統固定；8例胸腰段結核，術中右側臥位，腎切口達病變椎體，前路結核病灶清除、鈦網或自體骨植骨融合，前路釘棒系統內固定；6例胸椎結核，右側臥位經胸病灶清除植骨，前路釘棒系統內固定，并留置胸腔閉式引流。術中結核病灶的清除原則是，吸出膿腫膿液，刮除病灶及周邊干酪組織、肉芽、變性壞死的椎間盤、死骨，骨刀修整植骨床達到正常松質骨，將整塊髂骨或鈦網崁入植骨床。病灶內反復用生理鹽水、雙氧水沖洗，并在病灶內放置異煙肼。

1.4術后處理 術后常規使用抗生素3～5d，注意術口引流情況，胸腔引流量<50ml/d，及時復查胸部X線片或CT，肺復張良好，呼吸正常胸腔無積液即可拔除胸腔引流管。術后支持治療，糾正貧血、低蛋白血癥。術后臥床4w，起床活動腰圍或腰部支具輔助固定，預防內固定松動位移。術后繼續按術前的方案持續四聯抗結核治療兩周，后改用口服抗結核藥物，化療總療程18個月。每個月復查肝腎功能、血常規及血沉。年齡60歲以上的患者，伴有骨質疏松，口服阿倫磷酸鈉片及鈣爾奇D片治療。

2 結果

32例均獲隨訪，時間24個月。全部病例結核聯合化療時間18個月，結核中毒癥狀消失。術前胸腰椎后凸成角、側凸畸形糾正，植骨融合。10例神經損傷，神經功能恢復。8例胸腰段結核，18例腰椎結核，共20例合并雙側腰大肌膿腫，14例作雙側膿腫病灶一期清除，6例膿腫僅作單側膿腫病灶清除，另一側膿腫3個月吸收愈合。肝功能損害2例，經護肝治療，藥物減量，改用利福平噴丁完成化療。本組病例無結核復發，體重恢復，生活和勞動能力恢復滿意。

3 討論

3.1胸腰椎脊柱結核的影像觀察 脊柱結核最好發的部位是腰椎結核，其次是頸椎、胸椎、胸腰段、腰骶椎[1]。臨床上胸腰椎脊柱結核發病緩慢，病程長，大多數病例以胸腰部疼痛等臨床癥狀出現，癥狀不典型、較隱蔽，病變在脊柱影像學的表現非常復雜，因而胸腰椎脊柱結核的早期診斷較為困難。一旦全身中毒癥狀明顯，胸腰椎后凸畸形嚴重，影像學特點明顯，往往是胸腰椎多個節段發生結核病變，脊柱的穩定性破壞，患者神經功能損傷，生活和勞動能力喪失。本組病例影像學觀察，年齡較輕的病例，胸腰椎椎體破壞范圍較老年患者要小，老年患者骨質疏松，椎體破壞后，椎體塌陷，脊柱后凸、側凸明顯。脊柱結核X線、CT常規檢查椎旁膿腫顯示欠清晰的病例，彩色B超和MRI進一步檢查，可以發現病灶。MRI檢查容易顯示細小膿腫，尤其是在快速自旋回波抑脂系列T2W1可使膿腫的信號更亮，與周邊組織的對比反差更明顯[2]。MRI檢查可動態觀察椎旁膿腫和腰大肌膿腫的變化，取到決定是否手術，指導結核化療。

3.2胸腰椎結核手術入路選擇 胸腰椎結核的手術方式，主要是一期前路結核病灶清除加植骨內固定。前路手術，直視下清除病灶，解除脊髓的壓迫，促進神經功能的恢復。病灶清除后大塊髂骨植骨起到支撐椎體作用，這是前路手術的優點。胸腰椎結核后路內固定手術，主要實用于T5節段以上胸椎結核及下腰段結核[3]。上胸段心血管和胸部結構影響前路內固定器安裝，下腰段腰部須要強有力的內固定，因而后路釘棒系統內固定三維固定，固定牢固性高，能夠很好地滿足上述二者的要求。本組6例胸椎結核系下胸段，全部采用前路內固定。6例下腰椎結核采用前后路聯合手術，前路病灶清除植骨融合，后路釘棒系統內固定。隨著人們對脊柱生物力學穩定性和生理功能的重建重要性認識，根據病例結核所破壞脊柱的穩定性和手術內固定對脊柱穩定性改變，選擇合適的手術方式。

3.3有關胸腰椎結核合并腰大肌流注膿腫處理幾個問題 腰大肌流注膿腫是胸腰椎結核常見的并發病灶，如果處理不正確，結核病灶長期存在，患者結核中毒癥狀持續，膿腫還可向腹股溝流注，皮膚破潰形成經久不愈合的竇道，嚴重影響患者的生活。胸腰椎結核合并單側腰大肌膿腫時，前路手術選擇腰大肌膿腫側即可一同清除；如果合并雙側腰大肌膿腫，手術中也可同時兩側腰大肌膿腫清除。胸腰椎結核合并雙側腰大肌膿腫，一側膿腫清除，另一側膿腫未清除，能否治愈，一直存在是學術爭論[4]。本組有6例腰椎結核合并雙側腰大肌膿腫，膿腫較大的一側椎體病灶清除植骨內固定，膿腫一并清除。另一側未同時手術清除。術后多次B超及MRI復查觀察發現未手術一側的腰大肌膿腫3個月吸收治愈。筆者認為術后強有力的聯合化療，糾正貧血和低蛋白血癥，持續的營養改善，患者抵抗力的增強，可以治愈殘存的結核病灶及腰大肌膿腫。通過本組病例觀察，筆者還認為，患者術后中毒癥狀消失，體重增加，血沉持續下降至正常，表明結核疾病向好的方向轉化，未作病灶清除的一側的腰大肌膿腫可以吸收。B超定期檢查另一側腰大肌膿腫大小及范圍變化，如術后膿腫增大，結核中毒癥狀持續，須及時作膿腫病灶清除。如術后3個月另一側腰大肌膿腫無吸收征象者，也應行手術膿腫病灶清除。

參考文獻：

[1]邱貴興.骨科學高級教程[M].北京：人民軍醫出版社，2010：459-479.

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[3]黎文，林志雄.老年脊柱結核的手術治療[J].中華骨科雜志，2011，31（1）：55-60.

[4]趙建華，金大地，李明.脊柱外科實用技術[M].北京：人民軍醫出版社，2005：187-188.

編輯/王敏