急診嚴重多發傷患者的急救及護理

摘要：目的 探討成功搶救嚴重多發傷患者的急診救治和護理方法。方法 總結我院急診科2010～2013年收治的58例多發傷患者的臨床資料，從急救原則、急救初步評估及積極救治護理等方面進行分析。結果 全組搶救成功50例，死亡8例，死亡率約為13.7%。結論 熟練的救護技能和高效的應急能力，快速科學的搶救反應機制，是提高嚴重多發傷患者急救成功的關鍵。

關鍵詞：多發傷；急診救治；護理

1 臨床資料

多發傷是指同一致傷因子引起的兩處以上解剖部位或臟器的損傷，且至少有一處損傷是危及生命的[1]。其特點是致殘率高，影響人口素質和生存質量。嚴重程度按AIS-ISS法評定，凡≥16者為嚴重多發傷，其致殘率達36.1% 。其次，損傷多發生于青壯年，傷后潛在壽命損失年數（YPLL）和對社會生產力的影響遠遠超過其他疾病。本組病例，男43例，女15例，年齡10～50歲，其中年齡<30歲的40例。2個部位損傷30例，3個部位損傷12例，4個部位以上7例。損傷原因：交通事故29例，刀砍傷13例，高處墜落傷7例，機器傷5例，其他傷4例。損傷部位：顱腦損傷6例，胸背部損傷20例，腹部損傷11例，四肢損傷21例。全組死亡8例，死亡率13.7%。

2 急診救治及護理

2.1急救原則 多發性創傷患者傷勢重，病情變化快，常伴隨一系列復雜的應激反應，發生一系列并發癥而危及傷員生命。急救的原則[2]是：搶救先于診斷和治療，優先處理致命性損傷，采取邊診斷邊救治，再診斷再救治原則。我院對本組所有嚴重創傷患者均采用ATP原則實施搶救：A-急診外科主治醫師以上首診并全權、全程搶救原則；T-急救小組原則；P-搶救時間最短的并聯原則。方案：①威脅生命的嚴重創傷立即手術。②尚未威脅生命的嚴重創傷邊搶救邊做術前準備。③可以觀察和延遲手術的創傷，進行充分術前準備再進行手術。

2.2護理措施 迅速初步評估，緊急救治護理。采取ABCDE法則對嚴重多發傷患者進行初步評估，執行VIPCO急救程序，同時啟動相應的緊急救治。

嚴重多發傷患者到達醫院后，立即予以床邊心電監護，密切觀察相關病情變化，同時按照高級創傷生命支持方案進行快速初步傷情評估，并采取積極措施穩定生命體征。ABCDE初級評估的具體方法如下：A：氣道；B：呼吸；C：循環；D：神經功能障礙；E：顯露。

2.2.1A（氣道管理） 保持呼吸道通暢及頸椎保護。在排除頸椎損傷之前均需做好頸椎保護-上頸托。防范性上頸托可以有效的保護頸椎，降低高位截癱的發生率。我院118例病例中全部常規上頸托，沒有1例患者發生高位截癱。打開氣道，常規將患者頭偏向一側，徹底清除患者口腔及呼吸道內的血塊、嘔吐物、痰液等分泌物。

2.2.2 B（呼吸管理） 保持呼吸道通暢后，應維持有效的通氣，常規鼻導管或者面罩吸氧，氧流量4～6L/min；喉頭水腫，舌后墜者，可用舌鉗夾出，必要時行氣管插管；密切觀察呼吸頻率、節律、深淺變化，監測血氧飽和度，隨時調節氧濃度、呼吸機參數和模式，保證有效給氧。本組有12例合并顱腦損傷，為加速氣體交換，立即行氣管插管，采用呼吸機輔助呼吸，效果滿意。

2.2.3 C（循環管理） 維持有效循環血容量，執行VIPCO急救程序。嚴重多發傷患者傷勢重，出血量大，休克發生率高，死亡率高。早期、快速、足量補充有效循環血容量，盡早控制活動性外出血，減少有效血容量的丟失，維持生命體征的相對穩定，保證重要臟器的血供，是搶救嚴重多發傷休克成功的關鍵。①V（保持呼吸道通暢）：充分給氧，及時清理口腔血塊、嘔吐物、痰液等分泌物，必要時做好氣管插管或氣管切開的準備，并備好呼吸機。②I（迅速建立2條以上的靜脈通路）：快速輸液、輸血、擴充血容量，維持血液循環穩定，多選用上腔靜脈系統較大血管，采用靜脈留置針或配合醫生深靜脈置管，以保證大量輸液、輸血通暢。擴容遵循先晶后膠的原則，根據患者的血壓、中心靜脈壓、尿量調節輸入液量及滴速。本組合并不同程度休克43例，首先全部進行了輸平衡液和生理鹽水治療，然后均輸入低分子右旋糖酐，其中10例進行了輸血治療，5例合并重度休克搶救無效死亡。③P（心臟泵血功能檢測）：通過監測血壓、心率、中心靜脈壓及肺毛細血管契壓（PC-WP）等血流動力學指標，及時發現并糾正心律失常、心源性休克。④C（緊急控制出血）：創面廣泛出血者立即加壓包扎止血，預防出血性休克的發生。⑤O（需要緊急手術的患者）：立即送手術室手術，并注意轉運途中生命體征的監測。

2.2.4D（神經功能障礙管理） 迅速做出神經功能評估，瞳孔是否散大，是否對呼喚有反應，對疼痛有無語言應答，采用AVPU系統評估法：A：清醒；V：對語言指令有反應；P：對疼痛刺激有反應；U：無反應。意識障礙的程度是判斷病情的重要指標，應注意觀察患者的昏迷程度，如患者出現煩躁不安，或由煩躁不安突然轉為安靜，伴意識障礙加重，瞳孔不等大，對光反射遲鈍或消失，嘔吐明顯，均提示病情危重或惡化，應及時報告醫生并處理。

2.2.5E（顯露） 嚴重多發傷的患者必將合并多系統多部位損傷，初步評估和處理后，應充分暴露患者全身進行詳細的系統體查有助于發現較為隱蔽的損傷和出血，進一步全身評估及確定下一步治療方案，針對性處理。嚴重損傷患者，機體各項調節能力均明顯下降，且多合并有嚴重的失血或休克，要注意保暖，防止低體溫，以免不利于搶救及病情的恢復。

2.3心理治療及護理 意外創傷，傷勢嚴重，又急需手術，這突如其來的變化，使患者難以接受，又因一些檢查帶來的痛苦，使患者產生恐懼甚至絕望，對此我們應注意觀察和了解患者的心理情況，鼓勵和安慰患者，消除患者恐懼心理，并嚴密觀察病情，進行有針對性的心理護理，使之配合各項檢查和治療，樹立樂觀精神，戰勝疾病。同時還要積極與患者家屬溝通，獲得家屬支持，從而提高工作效率，提高患者家屬的滿意度，減少醫療糾紛干擾，有利于患者救治。

3 討論

多發創傷的特點在于傷勢嚴重，多部位損傷，治療難度大，低氧血癥發生率高，漏診率高，休克發生率高，并發癥多，死亡率高[3]。所以，多發傷患者特別強調傷后\"鉑金10min\"和\"黃金1h\"的緊急救治，這就讓院前的救護顯得特別的重要。我們對嚴重創傷患者采用ABCDE快速初步評估和ATP原則及分級救治方案，有助于盡早發現危及生命的損傷，及時正確處理傷情，提高搶救成功率。時間就是生命，盡快維持機體的內環境穩定，使患者安全度過創傷的急性反應期。早期充分清除壞死或失去生機的組織、血塊、異物等有害物質，控制傷口出血，盡可能將已污染的傷口變成清潔傷口，為傷口早期愈合創造良好的局部條件，是提高創傷有效救治成功率、減少致殘率的關鍵。對本組嚴重多發性創傷患者的救治也證實，傷后就診時間越長，死亡率越高，預后越差。正確的急救知識和熟練的救護技能，快速科學的搶救反應機制，相關科室的密切配合，綠色通道的建立，是提高急救成功率的重要保證；急救醫護人員高尚的職業道德和積極默契的配合是提高急救質量的重要前提。

參考文獻：

[1]陳孝平.外科學[M].北京：人民衛生出版社，2005.

[2]孫愛紅，桑桂蘭.多發傷創傷148例急救原則與護理[J].齊魯護理雜志，2009.

[3]金景娥.急診患者的心理分析及護理對策[J].中華護理雜志，2013.編輯/王敏