微血管減壓術治療三叉神經痛并發遲發性面癱7例分析

摘要：目的 探討微血管減壓（MVD）治療三叉神經痛術后遲發性面癱的病因及預防。方法 回顧性分析我院297例三叉神經痛患者的臨床資料，均行MVD手術，總結術后出現遲發性面癱的時間、預后。結果 本組患者并發遲發性同側周圍性面癱共7例，都發生在術后4～14 d，發病率2.4%，使用藥物保守治療后均治愈。結論 熟悉三叉神經微血管減壓術后遲發性面癱的可能病因、發生時間及預后有助于避免MVD術后并發癥的預防，指導臨床醫生對于三叉神經微血管減壓術的進一步改進。

關鍵詞：三叉神經痛；面神經麻痹；微血管減壓術；3D-MRI

三叉神經微血管減壓術（microvascular decompression， MVD）是治療原發性三叉神經痛的一種有效的手術方式，但術后的顱神經、血管并發癥較常見，部分患者術后出現同側遲發性面癱及第七顱神經神經受損傷的表現。2006年6月～2013年6月我院神經外科采用MVD治療三叉神經痛297例，其中出現遲發性同側面癱7例，對其發病的原因、發病率、治療方法、預防措施及其預后報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 男138例，女159例，年齡25～70歲，平均48歲。病程2～20年，平均9.5年，左側三叉神經痛140例，右側157例，所有列入本組的患者在術前均行MRI平掃、3D-B-FFE和3D-TOF序列成像掃描，排除顱內腫瘤等原因引起的繼發性三叉神經痛。

1.2方法 在全麻下經乙狀竇后入路行三叉神經微血管減壓術。方法：患者取健側臥位，患側向上，頭向健側偏斜15°～30°，頭架固定，在耳后乳突切跡側3～4 cm內做一長約6 cm切口，2/3在切跡以上，1/3在其下，在相當于乙狀竇與橫竇交界處顱骨上鉆孔，形成骨窗約3 cm×3 cm大小，外上緣必須暴露乙狀竇與橫竇交界處，弧形切開硬膜并懸吊于橫竇乙狀竇夾角處，打開橋腦小腦池放出腦脊液，注意避開巖靜脈，在顯微鏡下對三叉神經全程進行檢查，尋找責任血管并弄清與三叉神經的關系，在責任血管和三叉神經根出腦干區之間墊入適當形狀的Teflon棉，仔細止血，鹽水加慶大霉素、地塞米松充分沖洗、嚴密縫合硬腦膜并以明膠海綿覆蓋、逐層關顱。

2結果

術后全部297例病例中288例患者疼痛消失，9例患者出院時仍有輕度疼痛，但口服卡馬西平隨診1～4個月后疼痛均消失。7例患者術后4～14 d內出現遲發性同側周圍性面癱。發病率2.4%。經給予擴血管、抗解痙、神經營養、激素等藥物治療后均痊愈。未出現顱內感染及腦脊液漏。

3討論

微血管減壓術（MVD） 為治療原發性三叉神經痛最有效的方法，有效率97%[1-2]。近年來功能神經外科及顯微外科技術的發展，手術操作引起的后顱窩神經損傷所引起的繼發性面癱逐漸減少（第七顱神經神經受損傷），但在術后數天后會出現術側遲發性面癱[2]，遲發面癱目前尚無確切的定義，通過本組患者在治療及隨訪過程中出現的病情變化，術后遲發性面癱為同側周圍性面癱。根據相關資料及文獻報道遲發性面癱多出現在術后第4～21 d，其發生率為2.8%～7.5%，所以，遲發性面癱可定義為：三叉神經根MVD術后手術側非術后短期內出現的周圍性面癱。

遲發性面癱發生的原因目前尚不明確，筆者參考有關的文獻資料考慮與下面的因素有關[2-4]：①由于三叉神經半月節與面神經的解剖位置較近，術中牽拉分離三叉神經及責任血管導致的第七組顱神經損傷，或相應神經滋養血管因牽拉刺激或者蛛網膜下腔出血而導致的血管痙攣，引起神經缺血或腦組織水腫改變；②隔離神經與責任血管的Teflon棉較大，刺激腦干附近的面神經，由于異物反應造成面癱；③后組顱神經被皰疹病毒感染，術后患者抵抗力降低病毒被激活引起免疫反應，造成膝狀神經節炎。

綜上所述，為避免出現微血管減壓術后遲發性面癱，術中可從以下幾個方面進行預防：手術時不要急于顯露三叉神經，應先打開小腦水平外側列部，進一步打開小腦腦橋裂上支，這樣可以避免引牽拉導致的第七組腦神經造成的并發癥，避免損傷巖靜脈而導致的出血，在倉促止血過程中導致第七組顱神經并發癥[5]。①熟悉后組顱神經解剖，術野要顯露清晰，操作仔細輕柔，減輕對腦神經的牽拉、刺激，避免使用電凝灼燒神經附近小血管，如果滲血可用小塊明膠海棉壓迫止血，關顱時應嚴密縫合硬膜或者使用腦膜腱修補缺損硬膜，避免頭皮下肌肉組織的血液滲入顱內，導致蛛網膜下腔積血，術后腦血管痙攣。②隔離責任血管和神經而植入的Teflon墊棉不宜過大，以免在推移血管的同時，壓迫責任血管的小分支，同時盡量避免墊棉與三叉神經、面神經根接觸，否則術后刺激引起三叉神經痛或者遲發性面癱。③關顱前使用慶大霉素針8萬單位加地塞米松針5 mg生理鹽水500 mL，沖洗術腔，至沖洗液清亮無色。此法可避免術后血性腦脊液刺激血管及蛛網膜下腔，導致遲發性面癱及發熱，術后應用預防血管痙攣藥物，改善微循環藥物及周圍神經營養藥物，加強營養支持治療，預防發生感染。

MVD術后遲發性面癱發生的原因筆者考慮可能與神經纖維的功能性失用有關，在腦干的解剖上，三叉神經和面神經位置毗鄰較近，對于三叉神經根及腦干的手術操作可能會影響周圍神經的功能，但面神經本身并無斷裂，神經纖維結構正常，所以面癱能得到治愈。因此，深入認識三叉神經微血管減壓術后遲發性面癱的病因、預防、治療方法及預后對于指導MVD手術的治療有著深刻意義。

參考文獻：

[1]趙衛國，濮春華，蔡瑜，等.1002例顱神經疾病微血管減壓手術療效和并發癥分析[J].上海交通大學學報：醫學版，2006，26（7）：778-780.

[2]Jannetta P J，McLaughlin MR， Casey KF. Technique of microvascular decompression technical note [J].Neurosurg Focus， 2005， 18（5）： E5.

[3]鄭魯，鄭瑛，劉妍，等.腦神經疾病責任血管的分型與處理[J].立體定向和功能性神經外科雜志，2007，20：217-220.

[4]鄭魯，楚燕飛，姚智強，等.小腦水平裂-小腦橋腦裂入路治療三叉神經痛[J].中華神經外科雜志，2010，26（7）：640-642.

[5]鄭魯，楚燕飛，姚智強，等.經小腦水平裂一小腦橋腦裂處理阻礙三叉神經痛手術入路的巖靜脈[J].立體定向和功能性神經外科雜志，2010，23（5）：262-265.

編輯/張燕