結(jié)直腸癌中相關(guān)預(yù)后標(biāo)志物的研究現(xiàn)狀

摘要：結(jié)直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，其病死率較高，治療效果常困擾人們，而結(jié)直腸癌預(yù)后標(biāo)志物為醫(yī)生及患者提供了一個客觀的參考指標(biāo)。近年隨著結(jié)直腸癌腫瘤相關(guān)標(biāo)志物的研究，某些標(biāo)志物的預(yù)后價值越來越受重視，很多已進(jìn)入臨床應(yīng)用， 隨著醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展，還將有更多標(biāo)志物為結(jié)直腸癌的療效觀察、預(yù)后判斷和復(fù)發(fā)監(jiān)測提供新思路和新方法。

關(guān)鍵詞：結(jié)直腸癌；預(yù)后標(biāo)志物；研究現(xiàn)狀

目前，用于判斷結(jié)直腸癌預(yù)后的腫瘤標(biāo)志物如血清腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原CEA、CA199、CA724等已被廣泛應(yīng)用于臨床，而癌基因表達(dá)產(chǎn)物、增殖細(xì)胞相關(guān)蛋白、腫瘤干細(xì)胞標(biāo)志物在對預(yù)后判斷也越來越受臨床外科醫(yī)生的重視，在術(shù)前或術(shù)后病理標(biāo)本檢測中已被越來越多的應(yīng)用，對結(jié)直腸癌的預(yù)后判斷有著重要作用，本次研究主要對上述幾個預(yù)后因子做簡要綜述。

1癌細(xì)胞增殖相關(guān)蛋白

1.1 KI67蛋白 增殖和凋亡之間的平衡決定了癌細(xì)胞生長的快慢，是腫瘤生長行為的一個重要決定因素。KI67蛋白是一種存在于細(xì)胞核除G0細(xì)胞周期外的一種增殖細(xì)胞標(biāo)志物，它能很好的反應(yīng)細(xì)胞的增長狀態(tài)。在結(jié)直腸癌中，KI67抗體標(biāo)記指數(shù)（MIB-1 labelling index）與腫瘤的分化程度，組織學(xué)類型及分期均呈現(xiàn)出負(fù)相關(guān)，提示其低表達(dá)可能代表不良預(yù)后。Fluge， K Gravdal等人研究KI67表達(dá)情況與生存率之間的關(guān)系進(jìn)一步證實了這個結(jié)果[1]，在II、 III期結(jié)腸癌中KI67高表達(dá)（大于40%）與改善無復(fù)發(fā)生存率（RFS）及腫瘤特異生存率（CSS）之間存在正相關(guān)性；高表達(dá)KI67并接受輔助化療的患者較單純行手術(shù)治療的患者擁有更佳的RFS和CSS，且前者可獲得更好的5年生存率，提示其可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)，但國內(nèi)近期有研究顯示出相反的結(jié)果，KI67的陽性表達(dá)與臨床分期及侵潤深度呈正相關(guān)[2]，高表達(dá)可能預(yù)示不良預(yù)后。最新的大宗病例分析指出[3]，KI67表達(dá)并不能作為判斷預(yù)后的一個的標(biāo)志物，但在C期的結(jié)直腸癌患者，其高表達(dá)提示對化療的一個相對的高敏感性，并可提高5年生存率。

1.2增殖細(xì)胞核抗原 PCNA是在DNA復(fù)制過程中起重要作用的細(xì)胞周期蛋白，只能在增殖細(xì)胞中表達(dá)，PCNA高表達(dá)提示腫瘤惡性程度越高，其預(yù)后可能更差。在正常的腸道粘膜細(xì)胞內(nèi)，PCNA的表達(dá)率大約占30%，而在腫瘤組織中高達(dá)72%，在侵襲性越強的惡性腫瘤中表達(dá)越高，且可被作為判斷腺瘤轉(zhuǎn)化成癌的一個標(biāo)志物。國內(nèi)最近有學(xué)者研究指出PCNA的表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤部位、遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移、Duks分期呈正相關(guān)，且在直腸癌中表達(dá)高于結(jié)腸癌[4]。而在生存時間上[5]，術(shù)后結(jié)直腸癌患者癌組織細(xì)胞PCNA表達(dá)率低于33.4%時可獲得最長平均生存時間（42.3個月），而當(dāng)大于33.4%且小于66.6%時可獲得較長平均生存時間（32.8個月），但當(dāng)大于66.6%時，平均生存時間將迅速縮短（15.1個月），提示其可作為判斷生存期的指標(biāo)。

1.3胸苷酸合酶 胸苷酸合酶在胞內(nèi)DNA合成過程中起著必不可少的的作用，是5-FU治療多種癌癥的靶點。TS在結(jié)直腸癌患者中被認(rèn)為是一個可預(yù)測總生存期的標(biāo)志物，高表達(dá)TS被認(rèn)為易產(chǎn)生化療抵抗，并提示不良預(yù)后。但最近有研究提出不同觀點，在伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌患者中，在以5-FU為基礎(chǔ)的放化療中癌組織低水平表達(dá)TS提示不良預(yù)后，腫瘤復(fù)發(fā)高風(fēng)險，且對放化療易產(chǎn)生更大的毒副作用[6]。Georg Lurje等[7]人進(jìn)一步研究了TS基因多態(tài)性，其直接影響TS基因的表達(dá)，純合TSER 3R/3R者較TSER 2R/2R高4倍表達(dá)TSMRNA；TSER 3RG基因型人群USF（上游刺激因子）較TSER 3RC人群擁有更強的刺激能力，影響MRNA的穩(wěn)定性，進(jìn)而影響基因的表達(dá)；而3-UTR -6-bp穩(wěn)態(tài)TS MRNA較3-UTR+6-bp要低三倍之多，前者在以5-FU化療時獲得了更大的益處；癌組織中TS表型若為雜合2R/3R將獲得更短的總生存期，與上述的純合3R/3R相仿，若3R等位基因缺失即LOH表型2R/LOSS的總生存期和純合2R/2R相仿。

1.4凋亡抑制因子survivin 腫瘤細(xì)胞的凋亡抑制在結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展中有重要的作用，Survivin是凋亡抑制蛋白（IAP）家族中分子量最小、抗凋亡作用最強的成員，它可能主要通過直接及間接阻斷兩種方式抑制細(xì)胞凋亡。孫國貴等[8]人的meta分析指出，survivin蛋白的表達(dá)在癌組織中顯著高于正常黏膜組織，與DUKES分期及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，與腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤分級無關(guān)，與5年生存率無明顯相關(guān)性，但最近有學(xué)者提出不同看法，認(rèn)為高survivin表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)且可作為一個獨立的預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因子[9]。最近有學(xué)者研究了survivin蛋白及其4種剪接變異體（splice variants）在結(jié)直腸癌中的表達(dá)情況[10]，指出5種蛋白及MRNA在癌組織中表達(dá)水平顯著高于癌旁組織及正常組織，且癌旁組織與正常黏膜細(xì)胞比較MRNA的表達(dá)水平有明顯差異性，survivin-4Ex3， survivin-3B的表達(dá)水平與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，且survivin-4Ex3與腫瘤侵襲正相關(guān)，提示其剪接變異體有一定預(yù)測價值。

2癌基因

2.1 p53 人類p53基因是一個在DNA復(fù)制水平上調(diào)節(jié)細(xì)胞的正常生長的抑癌基因，野生型通過抑制細(xì)胞的增殖而具有抗腫瘤作用，臨床檢測的則是指突變型基因p53過表達(dá)蛋白。P53基因缺失或突變在結(jié)直腸癌中常見，通常發(fā)生在腺瘤向腺癌轉(zhuǎn)化過程。國內(nèi)有研究[2]指出，結(jié)腸癌組織與癌旁黏膜中的p53表達(dá)水平存在顯著差異，P53蛋白的表達(dá)水平與腫瘤分化程度，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈密切正相關(guān)，提示p53 基因突變在結(jié)腸癌的發(fā)生、發(fā)展中可能起重要作用。張艷霞等人[11]研究指出，P53蛋白在結(jié)直腸癌組織中的陽性表達(dá)率明顯高于腺瘤組織，其與DUKES分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、侵潤深度、腫瘤分化正相關(guān)；p53 蛋白陽性患者的生存率低于陰性患者，隨時間推移，差異更為明顯，特別是48個月與60個月的生存率在統(tǒng)計學(xué)上存在著顯著差異， 而且隨著p53 蛋白表達(dá)強度的增強而逐步下降。血清P53抗體有可能成為預(yù)后標(biāo)志物之一[12]，其陽性率與結(jié)直腸癌淋巴結(jié)侵襲和轉(zhuǎn)移顯著相關(guān).并且I期結(jié)直腸癌患者陽性率顯著高于CEA和CAl99，可能成為一個潛在的早期結(jié)直腸癌的預(yù)測標(biāo)記物；血清P53抗體陽性患者的切除組織細(xì)胞對藥物的反應(yīng)性顯著低于陰性者，提示化療敏感性有關(guān)；而術(shù)前血清P53抗體水平升高的結(jié)直腸癌患者在根治術(shù)后的隨訪過程中，如果血清P53抗體水平不降或在下降后再度升高，提示可能有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

2.2 Bcl-2 Bcl-2家族蛋白是細(xì)胞凋亡的重要調(diào)節(jié)因子，抑制凋亡因子如bal-2、bal-xl等及促進(jìn)細(xì)胞凋亡因子bax等，在結(jié)直腸癌癌中具有重要意義[13]，Bcl-2 過表達(dá)與較好的臨床預(yù)后有關(guān)；Bax 低表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，Bax 陽性患者的預(yù)后較陰性者顯著要好（5 年生存率）；癌組織較正常組織Bcl-XL明顯增強，提示Bcl- XL在結(jié)直腸癌發(fā)生和進(jìn)展中可能起重要作用；Bcl- W在TNM分期較晚及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例中表達(dá)水平顯著增高；Bcl- XL/Bax 的比率與5-FU 化學(xué)敏感性呈顯著正相關(guān)。 但國外也有研究指出Bcl-2 表達(dá)并不能作為判斷總生存率的獨立因子，僅僅對II期患者判斷RFS有意義[14]。國內(nèi)也有類似研究結(jié)果，Bc-l 2蛋白表達(dá)水平與結(jié)直腸癌常見的臨床參數(shù)均無關(guān)，而Bag-1表達(dá)水平與結(jié)直腸癌的惡性程度呈正相關(guān)， 可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)[15]。

2.3 K-RAS K-RAS原癌基因表達(dá)蛋白可調(diào)節(jié)細(xì)胞的增殖和分化，在惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中有重要作用，若KRAS基因發(fā)生突變，將導(dǎo)致病理性的細(xì)胞增殖及分化。KRAS突變在胃腸道惡性腫瘤中是最常見的基因異常之一，但表達(dá)檢測的臨床意義尚有爭論，雖然有人研究并指出KRAS突變陽性可能獲得較突變陰性的患者更短的中位生存期[16]，但也有人提出在大腸癌中KRAS原癌基因的異常并不能獨立的預(yù)測患者的預(yù)后好壞[17]，其可能和腫瘤復(fù)發(fā)和降低生存率有關(guān)[16]。Abdul Mannan等人[18]研究指出，第12密碼子的KRAS突變與腫瘤局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及UICC分級呈負(fù)相關(guān)。Thomas Winder等人[19]指出KRAS基因的第12個密碼子突變與野生型KRAS基因比較，患者的總生存率顯著降低，而其他類型的突變（13和61密碼子）與野生型比較，較第12密碼子突變可獲得更佳的總生存率。

3腫瘤干細(xì)胞標(biāo)志物蛋白

在結(jié)直腸癌腫瘤干細(xì)胞的研究方面，2007 年O'Brien[22]等首先報道了結(jié)直腸癌腫瘤起源細(xì)胞均存在于CD133+細(xì)胞群中，這種細(xì)胞群擁有快速增長及成瘤能力，被認(rèn)為是結(jié)直腸癌腫瘤干細(xì)胞的標(biāo)志物蛋白。國內(nèi)Ke Wang等[23]meta分析研究指出，腫瘤細(xì)胞CD133的表達(dá)情況與腫瘤侵潤深度、腫瘤分化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均無明顯相關(guān)性，提示其可能不適合通過這些常見的臨床參數(shù)來判斷患者的預(yù)后，但這與最近國內(nèi)學(xué)者的研究恰恰相反[24]。Ke Wang等指出，較低表達(dá)或CD133陰性患者較CD133高表達(dá)的患者可獲得更長的生存率，提示其可能為一個獨立判斷生存率的因子。Khalilullah Mia-Jan等[25]研究指出CD133的表達(dá)情況與其基因的MRNA表達(dá)呈正相關(guān)性，且與基因的啟動子甲基化呈明顯負(fù)相關(guān)；CD133常表達(dá)于直腸腫瘤及中等分化腫瘤，但其表達(dá)情況與患者的總生存率及無病生存率均無統(tǒng)計學(xué)意義上的相關(guān)性；然而，在接受輔助治療（如化療）的CD133陽性表達(dá)患者較未接受輔助治療的患者擁有更好的總生存率。以上提示CD133對預(yù)后判斷具有一定價值，但仍存在分歧。

4結(jié)語

結(jié)直腸癌腫瘤標(biāo)志物繁多，術(shù)后CEA濃度被認(rèn)為是一個獨立的判斷預(yù)后的因子，且易檢測而被廣泛使用于臨床。癌細(xì)胞增殖相關(guān)蛋白雖臨床應(yīng)用已較成熟，但除PCNA的研究結(jié)果提示其可較好的判斷臨床預(yù)后外，其余相關(guān)蛋白的預(yù)測價值還存在較大分歧，臨床應(yīng)用上受到限制。癌基因表達(dá)產(chǎn)物有一定的預(yù)后價值，其中P53蛋白擁有較好的前景。腫瘤干細(xì)胞標(biāo)志物蛋白CD133在臨床上已被廣泛使用，其有一定的預(yù)測價值?？傊?，隨著基因組學(xué)和蛋白組學(xué)進(jìn)一步發(fā)展，各項研究的不斷深入，更有價值的預(yù)后標(biāo)志物有待發(fā)現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Fluge， K Gravdal， E Carlsen， et al. Expression of EZH2 and Ki67 in colorectal cancer and associations with treatment response and prognosis[J].British Journal of Cancer.2009，101（8）：1282-89.

[2]葉斌，王西川，雷蕾，等.P53和KI67在結(jié)直腸癌中的表達(dá)及其臨床意義[J].實用癌癥雜志，2013，28（1）：42-44.

[3]Imola K Fodor， Gordon G Hutchins， Carmina Espiritu， et al. Prognostic and predictive significance of proliferation in 867 colorectal cancers[J].J Clin Pathol.2012，65（11）：989-95.

[4]許建林，姜楠，楊國山.拓?fù)洚悩?gòu)酶增殖細(xì)胞核抗原及P53在結(jié)直腸癌中的表達(dá)及其臨床病理意義[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（17）：5083-5086.

[5]P.Majewski， M. Drews， R. Marciniak， et al. The prognostic significance of tissue carcinoembryonic antigen（CEA） and proliferating cell nuclear antigen （PCNA）expression in colorectal cancer[J].Colorectal Disease，2000，2（4）：238-40.

[6]Lena-Christin Conradi， Annalen Bleckmann， Markus Schirmer， et al. Thymidylate Synthase as a Prognostic Biomarker for Locally Advanced Rectal Cancer after multimodal Treatment[J].Ann Surg Oncol.2011，18（9）：2442-52.

[7].Georg Lurje， Philipp C， Manegold， Yan Ning， et al. Thymidylate synthase gene variations：predictive and prognostic markers[J].Mol Cancer Ther.2009，8（5）：1000-07.

[8]孫國貴，胡萬寧，李成林，等.survivin蛋白在結(jié)直腸癌表達(dá)水平及其臨床關(guān)系的薈萃分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10（9）：1343-1346.

[9].Xiao-Yuan Chu， Long-Bang Chen ，Jing-Hua Wang， et al. Overexpression of Survivin is Correlated With Increased Invasion and Metastasis of Colorectal Cancer[J].Surg Oncol.2012；105（6）：520-28.

[10].Quan-Xing Ge， Yu-Yuan Li， Yu-Qiang Nie， et al. Expression of survivin and its four splice variants in colorectal cancer and its clinical significances[J].Med Oncol.2013.30（2）：535-543.

[11]張艷霞，王昱.p53 在結(jié)直腸癌中的表達(dá)及臨床意義[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，2（5）：294-296.

[12]壽成超，黃昊.腫瘤標(biāo)志物血清P53抗體在結(jié)直腸癌根治術(shù)后隨訪中的價值[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（10）：1020-1022.

[13]湯禮貴，程若川.Bcl-2家族與結(jié)直腸癌[J].國外醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)分冊，2003，25（3）：168-171.

[14]Laurent Poincloux， Xavier Durando， Jean Francois Seitz， et al. Loss of Bcl-2 expression in colon cancer： A prognostic factor for recurrence in stage II colon cancer.Surg Oncol[J]. 2009， 18（4） ：3 57-65.

[15]余召師，金軍，袁宏銀，等.結(jié)直腸癌中Bc-l 2、Bag-1蛋白的表達(dá)及其意義[J].醫(yī)藥導(dǎo)報， 2006，25（6）：507-509.

[16].Pajkos G， Kiss I， Sándor J， et al. The prognostic value of the presence of mutations at the codons 12， 13， 61 of K-ras oncogene in colorectal cancer[J].Anticancer Res.2000 ，20（3A）：1695-701.

[17].Inti Zlobec， Michel P. Bihl， Heike Schwarb， et al. Clinicopathological and protein characterization of BRAF- and K-RAS-mutated colorectal cancer and implications for prognosis [J]. Int J Cancer.2010，127（2）：367-80.

[18].Abdul Mannan， Victoria Hahn-Stromberg. K-ras mutations are correlated to lymph node metastasis and tumor stage， but not to the growth pattern of colon[J].APMIS.2012 ，120（6）：459-68.

[19].Thomas Winder， Axel Mündlein， Simone Rhomberg， et al. Different types of K-Ras mutations are conversely associated with overall survival in patients with colorectal cancer[J].Oncol Rep.2009 ，21（5）：1283-87.

[20].Saito M， Yamaguchi A， Goi T， et al. Expression of DCC protein in colorectal tumors and its relationship to tumor progression and metastasis[J].Oncology.1999，56（2）：134-41.

[21].Carlo Aschele， Domizia Debernardis， Sara Lonardi， et al. Deleted in colon cancer protein expression in colorectal cancer metastases： a major predictor of survival in patients with unresectable metastatic disease receiving palliative fluorouracil-based chemotherapy[J].J Clin Oncol.2004 ，22（18）：3758-65.

[22].O'Brien CA， Pollett A， Gallinger S， et al. A human colon cancer cell capable of initiating tumour growth in immunodeficient mice[J].Nature.2007，4，445（7123）：106-10.

[23].Ke Wang， Jian Jun Xu， Junshu Zhang， et al. Prognostic role of CD133 expression in colorectal cancer： a meta-analysis[J].BMC Cancer.2012，12：573.

[24].Hong Qing Xi， Po Zhao. Clinicopathological significance and prognostic value of EphA3 and CD133 expression in colorectal carcinoma[J].J Clin Pathol.2011，64（6）：498-503.

[25].Khalilullah Mia-Jan， So Young Jung， Ik-Yong Kim，et al.CD133 expression is not an independent prognostic factor in stage II and III colorectal cancer but may predict the better outcome in patients with adjuvant therapy[J].BMC Cancer.2013 ，13：166.

編輯/申磊