惡性周圍性神經鞘瘤1例報告

惡性周圍性神經鞘瘤（malignant peripheral nerve sheath tumors，MPNSTs）是來源于周圍神經或神經鞘膜細胞（如雪旺氏細胞，神經周細胞或纖維母細胞）的一類較少見的惡性腫瘤，年發病率約0.001%，占軟組織肉瘤的5%～10%[1]，該疾病形態學瘤譜范圍廣、免疫表型異質性大，診斷及分類困難大，因而該病仍是軟組織腫瘤中最難診治的腫瘤之一[2]。我院2012年12月收治1例MPNSTs患者，現報告如下。

1臨床資料

患者，男，34歲。入院1年前發現右足第二趾腹側有一約黃豆大小硬結，觸之略感疼痛，無靜息痛，未予特殊處理。2012年11月腫物增大明顯，并出現破潰，外院行核磁共振（MR）檢查示：右足第二趾腹側軟組織病變，考慮為良性病變合并出血可能。患者為求治療前來我院就診。入院查體：體溫：36.8℃，脈搏：76次/min，呼吸：18次/min，血壓：118/80mmHg。右足第二趾腫脹明顯，趾腹側可見約4×3×3cm大小腫物，質地稍硬，邊界尚可。表面破潰，有明顯肉芽樣組織增生。周圍皮膚發紅，局部皮溫升高。輔助檢查：白細胞6.56×109/L；紅細胞6.48×109/L；血小板258×109/L。于入院第2d下午行右足第二趾腫物組織活檢，病理結果顯示：鏡下見腫瘤細胞梭形，束狀排列，細胞豐富，部分細胞較稀疏，核分裂像易見，免疫組化：Vim（+），S-100（+），Desmin（-），ki-67（約10%+），Mac387（-），符合惡性周圍性神經鞘瘤。考慮到MPNSTs的惡性程度，經由腫瘤科會診后，建議行患趾切除術。于入院第13d行右足第二趾截趾術，術中切緣組織快速冰凍病理結果為正常組織。術后復查X線提示：右足第二趾缺如，呈術后改變，第二跖骨遠端軟組織內密度稍增高，跖骨骨質未見異常，余足部骨質未見異常，軟組織未見異常。術后第6d，患者出院，右足第二趾切口愈合良好，周圍無紅腫及異常滲出，足趾活動可，末梢血運可，繼續門診換藥至術后14d拆線，建議患者定期門診隨診。患者術后3個月，未見復發及轉移。

2討論

惡性周圍性神經鞘瘤一種神經源性的異質性腫瘤，是由纖維母細胞、EMA陽性的束膜細胞、雪旺氏細胞、CD34陽性的樹突狀細胞、原始神經上皮等構成的[3]。該病病因不明，但具有放射暴露史者發病率升高，約50%的患者發病與1型神經纖維瘤有關[4]，可能與染色體12p缺失和基因p53的突變有關[5]。

MPNSTs好發生于成年人，多見于20～25歲，沒有明顯的性別差異，有報道發生于嬰兒者[6]。腫瘤可發生于任何有神經纖維分布的組織和器官，發病部位常見于軀干、四肢近端及頭頸部，大部分腫瘤發生于大的外周神經，如坐骨神經，臂叢神經或骶叢神經[2]。MPNSTs通常表現為逐漸增大的可捫及的腫塊，可伴或不伴疼痛。發生于外周神經的MPNSTs臨床表現不一，可表現為根性疼痛，偏癱以及肌無力。

MPNSTs表現多樣，缺乏特異性的影像學改變，與某些良性病（如神經纖維瘤，雪旺氏細胞瘤）難以鑒別。MR、CT是常用的檢查方法。MR提示惡性腫瘤的特征為：腫瘤較大（>5cm），累及周圍脂肪，質地不均一，邊界不清以及病灶周圍水腫等[7，8]。胸部CT平掃對于確定有無遠處轉移有較大價值。骨掃描有助于確定骨轉移情況。隨著顯像技術的發展，正電子發射計算機斷層掃描（Positron Emission Tomography Computed Tomography， PET-CT）在MPNSTs的診斷中起到重要作用。

由于臨床表現及影像學上沒有特異性表現，所以MPNSTs診斷往往非常困難，最終確診需要病理檢查。MPNSTs瘤譜廣泛，組織結構變異大，缺乏特征性組織學圖像，鏡下可見交替存在的致密細胞群與粘液組織構成的大理石花紋構象，瘤細胞一般呈梭形，胞漿淺染，邊界不清，核深染，核仁不顯，核分裂像易見，部分細胞核呈柵欄狀排列[9]。MPNSTs起源細胞分化的多潛能性決定了MPNSTs可以分為不同的亞型，包括腺惡性雪旺氏細胞瘤，上皮樣惡性神經鞘膜瘤和表淺上皮惡性神經鞘膜瘤等[10]。進一步的支持來自于免疫組化，約50%～90%的患者S-100呈陽性反應，有時可伴有Vimentin、EMA、CK、NF、NSE、ACTN陽性，SMA（HHF35）陰性可將MPNSTs與平滑肌肉瘤相鑒別[2，3，11]。

手術切除是治療MPNSTs最為有效的方法，手術的目的是實現完整的外科切除并獲得陰性切緣，這有益于控制局部復發和遠處轉移。因MPNSTs以血行轉移為主，故無需行淋巴結清掃，但其可沿神經擴散，所以必須確保神經切端無腫瘤殘留[3]。如果無法對腫瘤行根治性切除，可行姑息性切除，同時輔助放射治療。馮陽陽[12]等報告顯示，接受根治性手術、術后輔助性化療和根治性放療的效果明顯優于姑息性手術、姑息性放療的患者，但放療劑量對患者的影響沒有明顯差異。雖然輔助放射治療在軟組織肉瘤治療中可以顯著減少局部復發，但它對減少遠處轉移的發生和影響總的生存率方面并沒有明顯的作用[13，14]。當腫瘤較大，位置較深，惡性程度高，已出現轉移或具有轉移可能時可考慮化療，但化療在MPNSTs治療中的作用還存在爭議[9]。MPNSTs容易原位復發，其復發率高達40%～68%，遠處轉移亦較常見，其發生率約為40～68%，最常見為肺轉移。5年生存率為16%～52%，伴有NF1的患者預后更差。Ki-67的增值指數增加預示預后不良[15]。

總之， 惡性周圍性神經鞘瘤是一種較少見的，惡性程度高的神經源性腫瘤，臨床表現和影像學檢查沒有特異性指標，診治困難，確診需要病理檢查，組織形態學與免疫組化相結合。手術切除是首選治療方法，放療與化療的效果及方案有待進一步研究。該病易出現復發及轉移，肺轉移常見，預后較差。臨床上須加強對本病的認識，早診斷，早治療，以便提高患者生存率。

參考文獻：

[1]KROEP J R， OUALI M， GELDERBLOM H， et al. First-line chemotherapy for malignant peripheral nerve sheath tumor （MPNST） versus other histological soft tissue sarcoma subtypes and as a prognostic factor for MPNST： an EORTC Soft Tissue and Bone Sarcoma Group study[J].ANN Oncol， 2011， 22（1）： 207-214.

[2]王永忠，陳頤勛，伍世杰.惡性周圍神經鞘膜瘤1例報告[J].海南醫學院學報，2009，15（4）：379-379.

[3]吳石白，關小宏，符文耀，等.以糖尿病足為表現的惡性周圍神經鞘瘤一例并文獻復習[J].空軍總醫院學報，2010，26（4）：199-200.

[4]GACHIANI J， KIM D， NELSON A， et al. Surgical management of malignant peripheral nerve sheath tumors[J]. Neurosurgery Focus， 2007， 22（6）： 13.

[5]HAGEL C， ZILS U， PEIPER M， et al. Histopathology and clinical outcome of NF1-associated Vs sporadic malignant peripheral never sheath tumor[J]. Neurooncol， 2007， 82（2）： 187-192.

[6]ELLISON D A， J C B， PARHAM O M， et al. Malignant triton tumor presenting as a rectal mass in an 11-month-old[J]. Pediatr DEV Pathol， 2005， 8（2）： 235-239.

[7]FRIEDRICH R E， KLUWE L， F？NSTERER C， et al. Malignant peripheral nerve tumors （MPNST） in neurofibromatosis type 1 （NF1）： diagnostic findings on magnetic resonance images and mutation analysis of the NF1 gene[J]. Anticancer Research， 2005， 25（3）： 1699-1702.

[8]PILAVAKI M， D C， KIZIRIDOU A.Imaging of peripheral nerve sheath tumors with pathologic correlation： pictorial review[J/OL]. EUR J Radiol， 2004， 52（3）： 229-239.

[9]鄭眉光，李方成，劉安民，等.惡性外周神經鞘瘤2例報告并文獻回顧[J].嶺南現代臨床外科，2009，9（3）：223-225.

[10]WEISS SW， GOLDBLUM JR， ENZINGER FM. Enzinger and weiss's soft tissue tumors[M]. ST. Louis： Mosby， Inc.， 2001.

[11]張兆弢，佟冬冬，姚瑤，等.頜面部惡性外周神經鞘瘤2例報告及文獻回顧[J].山東大學學報（醫學版），2012，50（12）：130-132.

[12]馮陽陽，李海亮，郝銀春，等.31例惡性神經鞘瘤的療效與預后因素分析[J].寧夏醫科大學學報，2012，34（12）：1290-1293.

[13]VRAA S， J K， NIELSEN O S， et al. Prognostic factors in soft tissue sarcomas： the Aarhus experience[J]. EUR J Cancer， 1998， 34（12）：1876-1882.

[14]YANG J-c， CA， BAKER A R， et al. Randomized prospective study of the benefit of adjuvant radiation therapy in the treatment of soft tissue sarcomas of the extremity[J]. J CLIN Oncol， 1998， 16（1）： 197-203.

[15]GELLER D S， GEBHARDT M C. Malignant peripheral nerve sheath tumors（mpnsts）.[EB/OL].[2013-03-28] http：//sarcomahelp.org/mpnst.html.

編輯/申磊