僵硬型先天性馬蹄內翻足經皮跟腱切斷術時機的選擇

摘要：目的 探討經Ponseti方法治療的僵硬型先天性馬蹄內翻足患兒經皮跟腱切斷術時機的選擇。方法 90例（125足）先天性馬蹄內翻足患兒，隨機分為A、B兩組，每組45例，以Pirani評分標準進行評分，治療前兩組評分均≥4分，屬于僵硬型馬蹄內翻足。 A組患足矯形外展至50°，背屈<10°，同時HS>1、MS<1和距骨被覆蓋；B組患足矯形至前足內收糾正但無法背屈，同時HS>1、MS≤1，行跟腱切斷術；比較兩組石膏固定次數、治療時間和治療結果。結果 患兒均得到隨訪，A、B兩組手術前石膏矯形次數分別為（9.3±1.34）次、（5.2±0.87）次（P<0.05），治療時間分別為（69.3±3.76）d 、（35.5±4.82）d （P<0.05），差異有統計學意義。術后兩組跟腱均愈合，跖屈有力，患足背屈活動度差異無統計學意義（P>0.05）。結論 在Ponseti方法治療僵硬型馬蹄內翻足過程中，早期行經皮跟腱切斷手術可明顯減少石膏矯形次數、縮短療程，不影響療效。

關鍵詞：先天性馬蹄足；Ponseti；跟腱切斷術

先天性馬蹄內翻足（congenital clubfoot，CCF）是一種比較常見的復雜先天畸形，傳統的保守治療方法矯正效果不佳，且矯正后易于復發，而廣泛的軟組織松解手術遠期效果差，嚴重影響成年期生活質量[1]。Ponseti方法已被公認為治療先天性CCF的最佳方法。Ponseti治療先天性馬蹄內翻足過程中，文獻報道中絕大部分患兒（80%～90%）都需經皮切斷跟腱以徹底糾正后足馬蹄畸形，手術時機Ponseti要求前足充分外展至70°，足背屈<15°時進行，在治療中通過手法按摩及2～3次石膏矯正后，前足內收矯正[2]。作者選取2009年8月～2011年l2月在本院接受Ponseti治療的90例（125足）僵硬型先天性馬蹄內翻足患兒，進行臨床研究，旨在探討僵硬型先天性馬蹄內翻足經皮跟腱手術時機的選擇。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組90例（125足），男58例，女32例，年齡7～180d。單側35例，雙側55例。在給予治療前18例（2%）患兒年齡>180 d，52例（57%）<30d，20例（41%）為30～180d。隨機分為A、B組，治療前患兒無正規治療史。A組45例76足，年齡7～160（29.1±56）d，男25例，女20例；雙側13例，單側32例。B組45例49足，年齡10～180（27.3±65.7）d，男28例，女17例；雙側19例，單側26例。兩組年齡構成差異無統計學意義（P>0.05）。A組治療前Pirani評分4～6（5.5±0.57）分，B組治療前Pirani評分4～6（5.3±0.42）分，兩者比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法 A、B兩組均接受Ponseti治療方法（手法按摩及矯形石膏固定），經皮跟腱切斷手術的指征是：A組患足矯形外展至50°、背屈<1°、同時HS>1、MS1、MS≤1和距骨被覆蓋。所有治療均由同一位醫師完成。經皮跟腱切斷手術：靜脈麻醉下，用尖刀尖于跟腱的肌腱肌腹聯合部切斷，感彈跳，置膝關節屈曲70°～90°，患足背屈位、前足外展位長腿石膏固定。根據術中足背屈程度決定術后更換石膏的時機、次數，矯正至足背屈20°、外展60°～70°位時穿Dannis矯形鞋，固定角度為患足外展60°～70°，健側30°，雙足背屈20°。分別于術后2w、1個月、3個月、6個月、1年門診隨訪。

1.3統計學處理 采用SPSS l3.0統計軟件對兩組患兒石膏矯形次數、治療時間、治療后Pirani評分、及治療前后足部背屈活動比較進行分析，兩獨立樣本t檢驗。

2 結果

2.1兩組手術前矯形石膏次數及治療天數 A組分別為（9.3±1.34）次、（69.3±3.76）d；B組分別為（5.2±0.87）次、（35.5±4.82）d （P<0.O5），差異有統計學意義。

2.2兩組臨床療效評估兩組組間比較 治療佩戴支具6個月后臨床優良率差異無統計學意義（P>0.05） 經皮跟腱切斷手術前，A組患足平均背屈（15.65°±3.59°），外展（40°±6.23°）；B組患足平均跖屈（25.17°±7.27°），外展（25°±5.72°），兩組差異有統計學意義（P<0.01）。行經皮跟腱切斷手術后，A組患足平均背屈（17.2°±4.34°），B組患足平均背屈（16.6°±4.54°）；A組外展（64°±3.27°），B足外展（61°±3.72°）；兩組差異無統計學意義（P>0.05）。90例均得到隨訪，時間6～30（15±5）個月。患兒跟腱愈合佳，無傷口出血或感染等并發癥。

3 討論

Ponseti方法手法矯正的要點是： 確定距骨頭， 以其為支點將第一跖骨旋后， 同時不加暴力將足外展， 糾正患足的高弓、內收和內翻。第一次不矯正跖屈， 而其后數次的手法矯正和石膏固定使患足的所有畸形同時逐漸得到矯正[3]。但對于那些前足內收、后足內翻畸形嚴重者，由于跟腱攣縮嚴重，將跟骨牽拉于跖屈、輕度內翻位，要將前足通過手法按摩牽拉，繼續外展至60°是非常困難的。本組選取條件基本等同的兩組先天性馬蹄內翻足患兒，治療前Pirani評分>4分，屬僵硬型先天性馬蹄內翻足，B組經過4～6次矯形石膏后于距舟關節復位前足內收畸形糾正后即早期行經皮跟腱切斷手術，石膏矯形次數平均（5.2±0.87）次，明顯少于A組平均（9.3±1.34）次（P<0.01），治療時間明顯縮短（P<0，01），兩組經皮跟腱切斷手術后評分差異無統計學意義（P>0，05），背屈活動差異無統計學意義（P>0.05），治療后的臨床療效無差異。

總之，Ponseti方法早期治療先天性馬蹄內翻足可獲得滿意的療效[4]，治療過程中對于畸形較輕，通過3～4次石膏矯形，前足外展松軟，跟骨可自然在外展時達到背屈者，可繼續通過手法矯正；而對于那些畸形嚴重通過2～4次石膏后跟腱牽拉前足繼續外展困難的患者，可以提前行經皮跟腱切斷手術，而無需一味的想通過手法外展前足至60～70°，不僅可避免可能造成的搖椅足畸形，而且縮短了療程，且不會影響療效。

參考文獻：

[1]Herzenberg J E， Radler C， Bor N. Ponseti versus traditional methods of casting for idiopathic clubfoot[J]J Pediatr Orthop，2002，22（4）：517-521.

[2]Abdelgawad A A， Lehman W B， van Bosse H J， et al. Treatment of idiopathic clubfoot using the Ponseti method：minimum 2-year follow.up[J]J Pediatr Orthop B，2007，16（2）：98-105.

[3]王延宙，王衛紅.Ponseti方法對6個月以上嬰幼兒與小嬰兒先天性馬蹄內翻足治療的比較[J].中國矯形外科雜志，2008，16（17）：1311-1313.

[4]王志剛，蔡海清，陳博昌.Ponseti方法治療先天性馬蹄內翻足[J].中華小兒外科雜志， 2004，25：55-571.編輯/哈濤