抗凝小組在非瓣膜性房顫患者華法林治療中的應用研究

摘要：目的 探討更適合老年人的抗凝管理辦法，增加抗凝治療的安全性。方法 選取初次接受華法林治療的非瓣膜性房顫患者60例，對照組30例，實驗組30例。

對照組采用常規方法管理，實驗組采用抗凝小組進行管理。結果 實驗組抗凝知識得分和抗凝依從性得分均顯著高于對照組，（P<0.01）。結論 采用抗凝小組進行管理能夠使患者獲得更多的抗凝知識和明顯增強抗凝治療的依從性。

關鍵詞：抗凝小組；非瓣膜性房顫；華法林

心房顫動簡稱房顫，是臨床上最常見的心律失常之一，其發生率隨年齡增加而增加。根據我國房顫流行病學調查提示，中國人群房顫患病率為0.77%。80歲以上人群患病率可高達7.5%[1]。房顫主要發生在有心血管疾病的老年人，人口老齡化和心血管疾病如心肌梗死和心力衰竭等，都為房顫的流行奠定了基礎。華法林是目前明確可以降低房顫患者腦卒中和栓塞風險、改善預后的藥物[2]。然而應用華法林過程中存在著很多問題。我國房顫患者的華法林抗凝規范治療現狀不容樂觀。腦卒中發病率高和抗凝藥物的\"四低\"（使用華法林抗凝的知曉率低、應用華法林和阿司匹林抗凝的治療率低、應用華法林抗凝的INR監測率和達標率低），是中國房顫患者的特點[3]。

對于房顫抗凝的規范管理方面，國內外的醫學工作者都做了大量的工作。國外藥師管理[4-6]和自我管理[7-8]取得了良好效果，但國內藥師無處方權，自我管理需要家庭配備專門的凝血功能檢測儀，但臨床上會碰到部分患者（如視力差、文化程度低等）接受教育困難，難以實施自我監測方法。尚無法普遍開展。目前房顫患者抗凝管理主要還是依靠臨床醫生、護士。而醫務人員多忙于日常診療工作，對于慢性病管理的重視度和質量有待提高。我國人口基數大，房顫患者的絕對數量也很大，而且多發生于老年人。老年人對手機短信、互聯網應用能力有限，且受自身健康狀況及家庭支持等方面的影響較多，故研究適合老年人的抗凝治療管理模式顯得非常迫切和重要。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月～12月在我科進行華法林治療的非瓣膜性房顫患者60例。2012年1月～6月入院的30例患者為對照組，2012年7月～12月入院的30例患者為實驗組。其中男性35例，女性25例，年齡61～89歲，兩組患者的年齡、文化程度、病程無統計學差異，（P>0.05）。

1.2方法 入院后向兩組患者均發放華法林抗凝知識問卷和抗凝治療依從性問卷[9]，調查患者的抗凝知識和依從性。住院期間對兩組患者均發放病區自制的《華法林抗凝手冊》。《手冊》內容包括房顫的危害、抗凝治療的意義、華法林藥理特點、監測INR的意義、INR的目標范圍、INR的監測時間、影響食物、影響藥物、生活注意事項、栓塞及出血事件的自我觀察等。病區所有護士均接受有關抗凝知識的培訓，經考核合格。

對照組患者管理：①住院期間由管床護士按手冊上的內容對患者進行宣教，保證住院期間所有內容宣教到位。按醫囑為患者監測INR，由管床醫生調整用藥。②患者出院時再次予相關指導，告知患者下次就診復查的時間。③出院后1 w內由管床護士致電患者，詢問患者一般情況、提醒按時服藥就診，復診時記錄患者INR數值及服藥劑量。患者可自愿參加每季度1次的面向社區的集體教育活動。

實驗組患者由抗凝小組負責管理。抗凝小組人員職責：醫生的職責為指導治療、調整用藥；護士的職責為組織小組集體活動、向患者及家屬宣教及考核；家屬（照顧者）的職責為督促患者服藥及監測，生活方式的監督。具體如下：

①小組護士對患者進行出血風險評估。對于HAS-BLED評分≧3分的患者，在患者一覽表處放置警示標識，列入重點交班內容。②小組護士除按《手冊》上的內容對患者進行宣教之外，1次/2w將病區服用華法林抗凝的患者集中起來，同時邀請一位主治醫師和患者家屬（照顧者）參加。采取小組授課、觀看DVD、集體討論的形式來宣教有關房顫抗凝知識；由小組護士負責授課；由醫生負責解答患者有關治療方面的問題；患者之間可互相討論、交流經驗；患者家屬被要求同時接受教育。③在患者出院前小組護士對患者及家屬進行有關抗凝知識的考核。④患者出院時被告知至本科室預約門診就診及下次復診的時間。如患者未按時復診，由預約門診的小組護士負責電話提醒。⑤患者每次復診時除記錄INR數值及服藥劑量外，由預約門診護士根據患者主訴及需求，全面評估，給予相應指導。患者可自愿參加每季度舉行一次的面向社區的集體教育活動。每例患者隨訪1年。

1.3評價方法

1.3.1患者出院后 12個月的INR達標率。

1.3.2兩組患者出院后12個月的抗凝知識掌握情況和抗凝治療依從性。抗凝知識問卷包括14個條目，每答對1題得1分[9]。內容包括服藥依從性、INR監測依從性及生活方式依從性，共3個維度8個條目，采用4級評分法，1～4分分別表示根本做不到、偶爾做得到、基本做得到、完全做得到，總分為32分，得分越高，表明抗凝依從性越好[9]。

1.3.3隨訪1年腦栓塞、體循環栓塞、出血等不良事件發生率。

1.4統計學方法 應用stata 9.0進行分析處理，使用秩和檢驗和χ2檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

2結果

2.1兩組患者INR達標率比較，見表1。

2.2兩組患者抗凝知識得分比較，見表2。

2.3兩組患者抗凝治療依從性得分比較，見表3。

3討論

華法林的藥理特性，要求不論是住院還是居家服藥均要密切監測。目前對于此類住院患者的健康教育主要由管床護士完成，而管床護士的業務水平、溝通能力參差不齊，且臨床存在護士配比不足，護士平均工作量大，缺乏足夠時間對患者進行細致的評估與溝通，可能造成評估不全、宣教不到位等醫療護理不良事件的發生。對于出院患者的隨訪也多由管床護士在患者出院一周內進行一次電話隨訪，內容也僅限于詢問患者有無不適、提醒患者按時服藥、按時復診等。而患者出院后可能因為主觀原因或行動不便、記憶力差等客觀原因，不能做到定期隨訪INR，甚至自行停藥，有較大安全隱患。而本例實驗組擬采用團隊管理的形式。安全抗凝小組的成員為：醫生（病房為管床醫生，門診為預約門診醫生，均相對固定）、護士（病房為2名責任組長，門診為預約門診1名高年資主管護師，均相對固定，具有本科以上學歷、8年以上心血管專科工作經歷、責任心強、具有良好溝通能力、接受過相關專業知識的培訓及實踐、經考核合格）、患者家屬（配偶或照顧者）、患者本人。建立抗凝門診，由抗凝小組在病房和門診系統管理患者，使患者在住院期間和出院后都能接受相對固定的醫務人員的更為專業和規范的管理。本研究結果雖然實驗組和對照組在INR達標率方面無顯著差異，但在患者抗凝知識和抗凝依從性方面實驗組均有顯著提高，檢測率提高，大大減少了抗凝風險。老年人常合并多種慢性病，抗凝風險大，采用團隊管理有助于提高抗凝依從性，減少抗凝風險。

參考文獻：

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編輯/張燕