經臍單孔腹腔鏡下保膽取石在膽囊結石中的應用

摘要：目的 探討經臍單孔腹腔鏡下聯合膽道鏡微創保膽取石治療膽囊結石的可行性，方法，及臨床應用價值。方法 回顧分析我院近期開展的20例膽囊結石患者經臍單孔腹腔鏡下保膽取石術的臨床資料。結果 本組所有手術均順利完成，手術時間42～95min，平均58min；術中出血5～40ml，平均l5ml；術后住院時間2～3d。術后均未使用止痛藥，無膽漏、損傷及其他并發癥發生，術后超聲提示膽囊功能良好。結論 對結石數量少，膽囊功能良好，有保膽意愿的患者， 經臍單孔腹腔鏡保膽取石安全有效，既保存了膽囊的生理功能，避免了膽囊切除的諸多并發癥，而且有益患者術后心理康復，更具微創性，美容效果更佳，該方法臨床可行性大。

關鍵詞：單孔腹腔鏡；膽囊結石；保膽取石；經臍內鏡手術

近年來隨著生活水平的提高，膽囊結石發病率逐年升高。隨著人們對膽囊功能認識的深入，腹腔鏡技術的發展進步和器械的改進，保膽取石術被越來越多地應用于臨床。同時由于近年來腔鏡外科迅猛發展，單孔腹腔鏡手術這一類新興技術的不斷成熟，實現了微創與美容的完美結合[1]。在經臍單孔腹腔鏡膽囊切除技術的基礎上，近年逐漸有學者開展了單孔腹腔鏡下的保膽取石術[2-4]，也取得了良好的效果?，F就我院近期開展的20例經臍單孔腹腔鏡下保但取石病例報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組病例男性7例，女性13例；年齡15～32歲，平均年齡22歲；結石數量1枚10例，2枚4例，多余2枚者6例；結石大小0.5～2.0cm，平均1.0cm；術前有腹痛腹脹等不適癥狀者8例，無癥狀者12例。

1.2方法 患者全麻插管，分腿位，頭高腳低左傾30°，在臍上方弧形切口皮膚1.5cm～2cm，在切口最右側置入10mmTrocar入腹，建立氣腹，并作為主操作孔；在切口靠左側、切口中央分別置入2個5mm Trocar作副操作孔、攝像鏡頭通道，其中中間5mm Trocar位置靠下使三個Trocar大體呈倒\"品\"字形，皮下三個孔道互不聯通，利用腹直肌和腹直肌鞘防止漏氣[5]。腹腔鏡探查膽囊炎癥輕重及周圍粘連情況，適合保膽時，依據術前超聲描述結石大小，在膽囊底部切開0.5～2cm切口，吸出膽汁（注意膽囊壁止血），從10mmTrocar置入膽道鏡探查膽囊，發現結石后用取石網籃套住結石，拉出膽囊，結石放于膽囊下方待取石結束后裝入標本袋一并取出。生理鹽水反復沖洗膽囊，膽道鏡見膽囊內無結石殘留并有膽汁從膽囊管流入后，以4-0可吸收線全層連續扣鎖縫合膽囊切口，待膽囊充盈后，分離鉗擠壓膽囊檢查膽囊切口有無出血及膽汁漏。吸凈腹腔液體，拔出各Trocar，臍部切口可吸收線皮內縫合，無菌輸液貼覆蓋傷口，結束手術。

2結果

本組手術均獲成功，無中轉為三孔保膽及中轉為膽囊切除病例，無中轉開腹病例。術前無需置胃、尿管。手術時間42～95min，平均58min；術中出血5～40ml，平均l5ml，術后24h禁食，均未使用止痛藥，術后住院時間2～3d。置腹腔引流管3例，24h后拔出，無膽漏、損傷及其他并發癥發生，臍部瘢痕小、隱蔽，美容效果好。

3結論

經臍單孔腹腔鏡下聯合膽道鏡保膽取石術，創傷小，恢復快，既去除了結石又保留了膽囊生理功能，避免了膽囊切除的諸多并發癥，特別是單孔腹腔鏡膽囊切除的膽道損傷等，對患者身體及心理康復有益。同時創傷小，恢復快，更具微創性，美容效果更佳。該方法對結石少，炎癥輕，有保膽意愿的膽囊結石患者值得臨床推廣。

4討論

膽囊結石的外科治療，多年來以膽囊切除為金標準。張寶善等眾多專家[6，7]很早報道保膽取石，并提出保膽新理念。但在國內由于腹腔鏡技術的參差不齊，以及對微創新理論的不同接受程度，目前在膽囊是切還是保的觀點上國內尚存爭議，也缺乏統一標準。在此我們探討經臍單孔腹腔鏡下保膽取石，這僅僅是技術上的探索，并不涉及保膽治療合理性的問題。

隨著微創外科技術的發展，最大程度地減少手術創傷和美容效果成為外科醫師及患者的共同追求。微創外科技術的發展方向應當是使手術更加微創，使患者的生活質量進一步提高，實現微創與美容的完美結合。經自然腔道內鏡外科技術（natural oritice transumbilical endoscopic surgery，NOTES）正是在這樣的背景下應運而生，其優勢在于減少或隱藏手術瘢痕，減少術后疼痛，促進術后康復等[8]。在此基礎上發展而來并不斷成熟的單孔內鏡手術（single incision laparoscopic surgery，SILS）也逐漸掀起無瘢痕手術的熱潮。Navarra等[9]在1997年最早報道了經臍單孔膽囊切除術。我國的張忠濤教授2008年首先報道經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術1例[10]，近2年該手術已較多開展并見報道。我們在經過近4年單孔腹腔鏡膽囊切除和腹腔鏡下保膽取石的經驗基礎上，近期開展的經臍單孔腹腔鏡下保膽取石取得較好效果也證明該方法確實可行，既去除了結石又保留了膽囊生理功能，避免了膽囊切除的諸多并發癥，對患者身體及心理康復有益，同時創傷小，恢復快，更具微創性，美容效果更佳。

在之前的單孔腹腔鏡膽囊切除或單孔保膽取石的報道中都提及單孔下操作手術難度較大，主要是單孔操作中因腹腔鏡與操作器械之間在體內相對平行且相互靠近，與傳統腹腔鏡手術相比會有視覺效果的改變，操作器械原有三角關系的丟失，腹腔內外器械的擁擠碰撞等，都大大增加了手術的難度和風險[11]。本組病例初期我們仍使用傳統的直型腹腔鏡器械及Trocar完成手術，手術過程中與膽囊切除相比，減少了分離膽囊三角的難度、風險，避免了膽道損傷，節約了手術時間，但是在膽囊切口縫合過程中難度較大，除了視覺影響，主要是針持和左手牽引鉗之間基本平行，打結比較困難，所以應根據術前結石大小，盡量減小膽囊切口，減少縫合距離。其二是臍孔與膽囊的距離較遠，膽道鏡從10mmTrocar進入膽囊、取石、探查過程中的方向、旋轉等較困難，這些主要得依耐術者的腹腔鏡操作技術和經驗完成。有報道使用S型的單孔專用牽引鉗、分離鉗、針持等，可以增加操作空間，減少了器械碰撞的機會，一定程度上減小手術難度[12]。

經臍單孔腹腔鏡下保膽取石，除了術者具備熟練的腹腔鏡操作技術外，病例的選擇、適應癥的把握對該手術方式的成敗和患者的預后至關重要。我們的體會，經過選擇的病例，如膽囊炎癥輕、結石數量少、結石小、有保膽意愿和切口美容要求的患者，經臍單孔腹腔鏡下保膽取石完全可行。該方法既保存了膽囊的生理功能，避免了膽囊切除的一些并發癥，而且更具微創性，切口隱蔽美容效果更佳，該方法臨床可行性大。但是，如何進一步降低術中操作難度，能否開發一些新的更適合該術式的腹腔鏡操作器械，以及總結出該術式的最佳適應癥等，有待以后工作中進一步探索。

參考文獻：

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