37例腹壁切口子宮內膜異位癥臨床分析

摘要：目的 探討腹壁切口子宮內膜異位癥的診治方法。方法 對我院2000～2009年收治的37例腹壁切口子宮內膜異位癥患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 根據臨床表現和病理檢查，37 例均診斷正確。患者均為剖宮產術后，所有病例均行完整的病灶切除術， 9例重癥患者給予3周期孕激素預防性治療。術后隨訪1～5年，37例患者癥狀完全消失；11例患者腹壁局部有不明顯團塊，但沒有相應臨床癥狀。結論 腹壁切口子宮內膜異位癥根據病史、典型的臨床表現及查體可明確診斷。預防該病的發生極為重要，徹底切除病灶是首選的治療方法。

關鍵詞：腹壁切口；子宮內膜異位癥

近年來子宮內膜異位癥的發病率逐漸升高，臨床表現多為痛經、慢性盆腔疼痛、不孕等。病變多發生在盆腔臟器， 如：卵巢、宮骶韌帶等。盆腔外的內膜異癥少見，僅占 1%～10%，包括腹壁、會陰切口、臍部、膀胱、肺、腸道等[1]。近年來隨著對子宮內膜異位癥認識的提高，腹壁切口瘢痕子宮內膜異位癥的診斷率逐漸上升。本研究回顧性分析了2000年1月～2009年12月本院收治的37例腹壁切口子宮內膜異位癥患者的臨床資料， 報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2000年1月～2009年12月我院婦科共收治腹壁子宮內膜異位癥37例。患者年齡21～36歲，平均年齡26.8歲。孕次1～6次，平均為2.7次；產次1～3次，平均為1.4次。分娩孕周為37～41+5w，平均38+6w。37例患者均為剖宮產術后，其中下腹橫切口35例，縱切口2例。術后切口脂肪液化2例，切口感染1例。

1.2臨床癥狀及體征 37例患者出現不同程度、與月經周期相關的切口部位疼痛。經期腹壁觸痛性包塊的出現時間為產后8～47個月，平均為17.6個月，包快周期性變化，經期增大，經后縮小。37例患者查體捫及腹壁切口皮下直徑2～5cm腫塊，平均2.5cm。B超檢查：37例患者，皮下腫塊直徑1～5cm，平均3.1cm。1.3方法 37例患者行手術治療，手術切緣距病灶外緣0.5cm，完整切除腫塊。剖視腫塊，見病灶內點狀或片狀紫色斑點，內含陳舊性出血。37例手術切除標本病理檢查示： 在增生的纖維結締組織中可見子宮內膜腺體和間質。對病灶直徑>3cm且浸潤深度達腹直肌的9例患者給予3個月的孕激素治療。

1.4隨訪 37例患者隨訪1～5年，復查患者有無相應臨床癥狀的復發，并查體是否再次出現腹壁腫塊。

2 結果

37例患者中21例腫塊浸潤腹直肌，其中7例腫塊浸潤到恥骨后間隙；16例腫塊浸及皮下脂肪及腹直肌前鞘。術后切口均甲級愈合，術后病檢證實均為子宮內膜異位癥。術后隨訪結果：37例患者癥狀完全消失，11例患者腹壁局部雖捫及直徑1～2 cm團塊，但無相應臨床癥狀。

3 討論

3.1發病機制 子宮內膜異位癥好發于生育年齡婦女 ， 雖為良性病變，但具有類似惡性腫瘤的種植生長和遠處轉移能力，傳統的病因學說包括：經血逆流、淋巴轉移、體腔上皮化生等。

剖宮產術后腹壁切口內異癥，支持醫源性播散種植學說。該病可繼發于剖宮產、羊膜腔穿刺術、子宮切除術后，甚至繼發于腹股溝疝修補術或闌尾切除后[2]，任何盆腔手術都有發生內異癥的風險，異位內膜可發生于腹壁切口、沿瘢痕的皮下組織、子宮瘢痕等[3]。在不同時期子宮內膜種植能力是不同的，由強到弱順序為：月經后、分泌期、經前期、月經期、妊娠早期、妊娠晚期。妊娠晚期子宮內膜的種植能力最差，這正是絕大多數在剖宮產術中被子宮內膜碎片\"污染\"的腹部切口并未發生內膜異位癥的原因。發生腹壁種植的內膜可能與其遺傳特質、生物學活性以及患者的局部或全身因素有關。\"在位內膜決定論\"就指出子宮內膜碎片必須通過黏附、侵襲和血管形成才能繼續生長并引起癥狀。完成這一過程是以不同在位內膜的不同生物學特性甚至基因差異為基礎的[4]。

3.2診斷 上述資料顯示腹壁子宮內膜異位癥的臨床表現為：①既往盆腔手術史，特別是剖宮產史；②切口部位觸痛性包塊；③包塊與月經周期相關， 經期增大， 經后變小。④B超示中低回聲或低回聲區病灶位于腹壁疤痕附近，病灶內部血流稀少。超聲檢查可輔助確定病灶性質和部位， 并能排除腹腔內病變。本研究37例患者均存在上述臨床表現，術后病檢證實為子宮內膜異位癥。腹壁內異癥結節的病理診斷需具有以下特點：含內膜樣腺體、內膜間質和（或）吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞[5]。

患者的腹壁腫塊多有觸痛并且質地較硬，應用孕激素或抗雌激素藥物可使癥狀暫時緩解，對藥物治療的反應可輔助診斷。另外，對于一些無特異癥狀的腹部腫塊應注意與切口疝、膿腫、血腫、縫線瘤、脂肪瘤及淋巴瘤、肉瘤等惡性腫瘤鑒別。

3.3治療 由于腹壁切口內異癥被纖維組織增生包裹、腫塊堅硬，藥物難以進入。因此，對于腹壁子宮內膜異癥應采取手術為主藥物為輔的治療原則[2]。

由于病灶常累及腹直肌鞘、腹直肌甚至腹膜，形成致密粘連，因此手術應徹底清除病灶周圍的結締組織， 整塊切除病灶， 切緣應在病灶外至少0.5cm。同時，藥物可作為輔助治療手段。對腫塊大、浸潤深，特別是疑有病灶殘留者術后可給予促性腺激素釋放激素激動劑 （GnRHa）、孕三烯酮、內美通、達那唑、醋酸甲羥孕酮、炔諾酮等藥物治療。我院對病灶直徑>3cm且浸潤深度達腹直肌的9例患者術后給予3個月的甲羥孕酮（30mg qd）治療，取得滿意療效，隨訪均無復發。

3.4預防 近年來，腹壁切口內異癥的預防顯得極為重要。首先，嚴格掌握剖宮產手術指征，降低剖宮產率，向妊娠婦女及其家屬宣傳 Lamaze 呼吸法減痛分娩、導樂分娩等，提高自然分娩率。其次，規范手術操作，減少子宮內膜種植。主要措施：①術中用紗墊保護切口，剖宮產時擦拭宮腔的紗布不能接觸腹壁切口，進入宮腔的器械不能再接觸腹壁切口；②縫合子宮肌層時縫線勿穿透內膜層，縫針和線不可再用于縫合腹部切口；③關腹前用生理鹽水沖洗腹壁切口；④剝離卵巢子宮內膜異位囊腫時，可在周圍護以紗條吸出囊液，再完整剝離囊壁。另外，大力提倡母乳喂養。哺乳延緩卵巢功能的恢復，不利于散落在腹壁切口處的子宮內膜種植生長。

總之，積極預防腹壁切口內膜異位癥的發生極為重要。該病患者應采用手術為主的治療原則，徹底切除腹壁異位包塊以防復發。

參考文獻：

[1]Muzeyyen G，Fulya K，Esmen O. Incisional endometriosis after cesarean section，episiotomy and other gynecologic procedures[J]. J Obstet Gynaecol Res，2005，31 （5） ： 471.

[2]Blanco RG， Parithivel VS， Shah AK， et al. Abdominal wall endometriomas[J]. American Journal of Surgery，2003，185（6）：596-598.

[3]Balleygnier C，Chapron C，Chopin N， et a1.Abdominal wall and surgical scar endometriosis： result of magnetic resonance imaging[J].Gynecol Obstet Invest，2003，55（4）：220.

[4]郎景和.子宮內膜異位癥研究的新里程[J].中華婦產科雜志，2005，40（1）：324.

[5]Dwivedi AJ， Agrawal SN， Silva YJ. Abdominal wall endometriomas[J]. Digestive Diseases Sciences，2002，47（2）：456-61.