痙攣性腦性癱瘓下肢畸形手術矯治體會與探討

摘要：目的 探討總結痙攣性腦性癱瘓下肢畸形手術矯治的臨床經驗。方法 回顧分析2008年～2012年我科收治的痙攣性腦性癱瘓患者17例，其中男性8例，女性9例，年齡在4歲～38歲，平均年齡18歲。下肢畸形包括跟行足，馬蹄內翻足，高弓足，爪形趾，屈髖屈膝畸形等。其中骨性手術10例，包括股骨轉子下截骨內固定，股骨髁上截骨外固定，跖跗骨截骨，三關節融合術等，肌腱轉移術8例，Soutter--Yount手術1例，Ober--Yount手術1例，跟腱延長術1例。手術共計21例。結果 21例肢體畸形均得到明顯改善，患者生活質量明顯提高。結論 患者的年齡、畸形嚴重程度、手術時機、手術方式的選擇以及手術操作均影響矯治效果。

關鍵詞：痙攣性腦性癱瘓；下肢畸形；手術矯治

1資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2008年～2012年我科收治的痙攣性腦性癱瘓患者17例，其中男性8例，女性9例，年齡4～38歲，其中20歲以下的10例，20歲以上的7例，平均年齡18歲。下肢畸形包括跟行足3例，馬蹄內翻足6例，高弓足2例，爪形趾2例，股四頭肌麻痹1例，屈髖屈膝畸形2例，屈膝畸形3例，髖關節脫位2例。手術共計21例。

1.2方法 手術包括肌腱轉移、軟組織松解術和骨性手術。其中1例患者左側髖關節屈曲外展攣縮畸形合并膝關節屈曲攣縮畸形、馬蹄足畸形、右側髖關節脫位，行左側Soutter--Yount手術，髂骨部分截除，術后左側髖人字石膏固定，經數次石膏矯形后行左側股骨髁上截骨石膏外固定術，左側跟腱延長石膏外固定術，右側股骨轉子下截骨內固定術。1例患者右側髖關節屈曲畸形、骨盆傾斜、脊柱側彎合并右膝關節屈曲攣縮畸形、馬蹄足畸形，行右側Ober--Yount手術，術后右側髖人字石膏固定。1例患者左側跟行足合并右側曲膝畸形行左側腓骨長短肌腱替代跟腱，石膏外固定術，右側股骨髁上截骨石膏外固定術。1例髖關節脫位行股內收肌切斷閉合手法復位石膏外固定術。3例屈膝畸形者行股骨髁上截骨石膏外固定術。1例高弓足行跖跗骨截骨石膏固定術。4例馬蹄內翻足，2例行三關節融合術，1例行脛后肌替代脛前肌，1例行脛后肌替代腓骨肌，術后石膏外固定。2例跟行足行腓骨長短肌腱替代跟腱。1例股四頭肌麻痹行股二頭肌及半腱肌替代股四頭肌，石膏外固定術。1例爪形趾行拇長伸肌腱后移，石膏外固定術。1例高弓足合并爪形趾行三關節融合術，拇長伸肌腱后移，石膏外固定術。

1.3隨訪情況 術后3月每例患者均常規復查，最長回訪4年。

2結果

1例30歲女性患者右側髖關節屈曲畸形、骨盆傾斜、脊柱側彎合并右膝關節屈曲攣縮畸形、馬蹄足畸形，行右側Ober--Yount手術，術后右側髖人字石膏固定術后就放棄治療，導致矯形不徹底，而另一例同樣畸形的10歲女性患者，經過多次手術后能自主站立行走。其余患者的肢體畸形均得到明顯矯正，生活質量大大提高。

3討論

3.1手術時機及方式選擇的體會 ①患病后24個月，肢體畸形可考慮手術治療，但是肌腱轉移術因術后需要患者進行主動功能鍛煉，因此可考慮到4～5歲后在施行，以便其能配合術后轉移肌腱的再教育；②患者出現骨性畸形之前，應考慮先施行軟組織手術，如軟組織松解、肌腱轉移等手術阻止畸形進展，并避免破壞骨骼發育；③患者年齡越大，畸形越嚴重，治療效果越差。

3.2肌腱轉移手術的體會 ①選擇肌腱時應考慮其肌力是否足夠完成預期的動作，還應考慮其與拮抗肌之間的肌力平衡問題，避免因轉位不當導致新的畸形發生[1]。②對于有固定畸形關節的不宜單獨施行肌腱轉移手術，應充分松解所有攣縮組織，讓關節有良好的位置和活動度后再施行肌腱轉移手術[2]。③術中防止肌肉肌腱干燥，避免損傷轉移肌肉的神經、血管。④轉移的肌腱游離端應盡量靠近替代肌止點，并牢固的固定在骨質內，起點和新止點之間應盡可能呈一條直線，避免轉折降低肌力，隧道應寬大不卡壓肌腱，并避免肌腱扭轉、扭結。⑤轉移的肌腱張力可稍高于正常，對畸形可輕度過矯正。

3.3骨性手術的體會 ① 骨性手術應根據具體的畸形類型制定手術方案；②三關節融合術應避免因距骨切除過多導致其缺血壞死，或因矯形不完全、關節面及軟骨切除不徹底、固定不牢固致假關節形成或是肌力不平衡等導致殘余畸形[3]；③對截骨手術，術前應認真測量畸形角度，并計算截骨角度，旋轉角度等。術后應牢固固定；④股骨髁上截骨選擇開口向近端的v型截骨較開口向前面的v型截骨更穩定，截骨斷端更容易生長，且不一定需要內固定材料，用石膏外固定，可減輕患者的經濟負擔。

3.4術前應認真和患者及家屬溝通，讓其充分了解本疾病的轉歸、本次手術的目的和預期效果等，爭取其理解和配合。

參考文獻：

[1] Koman LA， Smith BP， Barron R. Recurrence of equinus foot deformity in cerebral palsy patients following surgery： a review. J South Orthop Assoc 2003； 12： 1-9.

[2] Steinwender G， Saraph V， Zwick EB， Uitz C， Linhart W. Fixed and dynamic equinus in cerebral palsy：evaluation of ankle function after multilevel surgery.J Pediatr Orthop 2001：21：102-7.

[3] Carriero A， Zavatsky A， Stebbins J， et al. Correlation between lower limb bone morphology and gait characteristics in children with spastic diplegic cerebral palsy.J Pediatr Orthop，2009，（29）1：1539-2570.編輯/王海靜